DT News - Spain - ¿Extracción o Expansión en Ortodoncia? (2)

David Suárez Quintanilla, Pedro Suárez Suquía

mar. 7 junio 2022

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El dilema actual entre extracción y expansión dental en el tratamiento de la maloclusión se centra en una elección difícil para el ortodoncista. Por una parte, los pacientes no quieren exodoncias, y, por la otra, la expansión dental puede producir efectos indeseados de difícil solución, como recesión, reabsorción y recidiva. Los autores de este artículo explican los argumentos a favor y en contra de la extracción y la expansión, y analizan la veracidad clínica de las técnicas “milagrosas” que prometen eliminar las extracciones de la terapéutica ortodóncica.

Segundo de una serie de cinco artículos

La edad no perdona y el hígado menos, y ya no me compensa sobrepasarme una noche incluso aunque se trate de un magnífico Albariño o un Vega Sicilia Único de 2004, la resaca es ineludible. En el tema que nos ocupa ocurre igual, tras la fiesta de la expansión puede venir la resaca de las tres “R”: Recesión, Reabsorción y Recidiva. Ahora la cuestión es saber quién va a pagar los desperfectos de la fiesta y quiénes, con su agresivo marketing, alentaron a la joven ortodoncista a producir tal desastre. La situación, como evidencia el CBCT, es harto complicada porque estamos hablando de un grave compromiso periodontal que cuestiona la supervivencia de la dentición de esta joven paciente, y su salud oral a medio plazo. Explicarle lo que el CBCT evidencia es muy doloroso y, lo peor, es no poderle ofrecer ni un tratamiento ni una solución que no esté rodeada por una niebla de pesimismo. Creo que gran parte de los compañeros rechazarían el retratamiento del caso por los riesgos que se han de asumir (extracción de cuatro premolares, control estricto del anclaje, marcadas torsiones positivas para intentar meter de nuevo las raíces en el espacio óseo medular, movimientos dentarios con fuerzas ligeras) y por tener delante un paciente quemado. Son casos que acaban con un claro perjuicio legal y económico para el profesional.

Cuando un conferenciante habla para profesionales, ha de valorar que está hablando de salud y las medio verdades o mentiras en este campo, lo estamos viendo hoy con los antivacunas, las acaban pagando los de siempre y a un precio muy alto. Cuando impartimos una clase o damos un curso hay que ser consciente que estamos, de una u otra manera, vendiendo y convenciendo, y que el profesional escuchante va a trasladar nuestras afirmaciones y técnicas clínicas de manera directa a sus pacientes. Tenemos una responsabilidad sobre la salud de estos pacientes, que nunca conoceremos, basada en la difusión exponencial de nuestras ideas; este es el núcleo de la enseñanza, su grandeza y su miseria. Faltar a la verdad en los cursos, de manera consciente o inconsciente, es un insulto a los bienintencionados asistentes y un atentado directo contra la salud de muchos pacientes. Ha de existir una correspondencia entre lo que decimos en los cursos hacer y lo que hacemos, hay que decir lo que se hace, pero también hacer lo que se dice. La terapéutica basada en la evidencia científica es el mejor antídoto para luchar contra las mentiras comerciales y el mejor repelente para los charlatanes de feria, que tanto pueden vender brackets como crecepelo o tónicos para la virilidad^7-9.

“La combinación de las nuevas aleaciones superelásticas con brackets de control selectivo de la fricción ha hecho decaer el número de extracciones”.

Desgraciadamente, no se prodigan en nuestra especialidad clínicos e investigadores como Sheldon Peck ni conferencias como la que impartió en el 92 congreso de nuestra European Orthodontic Society con motivo de la Ernest Sheldon Friel Memorial Lecture²; en ella hacía una dura crítica al regreso del “old-fashinoned expansionist dogma” a una especie de neoanglenismo favorecido por las “filosofías” no extraccionistas de grupos como los de Dwight Damon o Raphael Greenfield, y ya predecía la extensión de estas “filosofías” a los alineadores, no por una cuestión biológica sino de ineficiencia biomecánica en el manejo de los casos con extracciones; una vez más, el tratamiento de la maloclusión se adapta al aparato en lugar de adaptar éste, y su biomecánica, al diagnóstico y tratamiento del paciente. Es Peck el que afirma que “los métodos de expansión sin extracciones son excelentes para el negocio y los intereses comerciales de las empresas de ortodoncia y pueden ser utilizados por clínicos con escasa formación y/o experiencia”².

No hay que perder nunca de vista las palabras del epistemiólogo Mario Bunge: “La pseudociencia es siempre peligrosa porque contamina la cultura y cuando concierne a la política, la economía o la salud pone en riesgo la paz, la libertad o la vida”⁹. Cientos de artículos científicos niegan las ventajas anunciadas por estos brackets milagrosos y, una vez más, hablan de la formación, conocimientos y experiencia del profesional en la calidad de los resultados^10-13. Curiosamente, el bracket Synergy (RMO Co, Colorado) de nuestra técnica Straight Wire Low Friction sale bien parado en las comparaciones experimentales con otros mucho más costosos^14-18.

Extracciones terapéuticas

Entendemos por extracciones terapéuticas aquellas realizadas durante el tratamiento de ortodoncia con objeto de conseguir los mejores resultados funcionales, estéticos y de salud a largo plazo. Al profano le puede chocar la combinación de estas dos palabras que se antojan antagónicas, ya que la odontología tiene como objetivo terapéutico conservar los dientes y casi todos los padres se extrañan ante nuestro planteamiento de extraer cuatro premolares. Es más, en mi experiencia, la propuesta de realizar extracciones suele ser motivo de conflicto y de buscar una segunda opinión de otro colega, que le diga al paciente o los padres lo que quieren oír, cuando no de rechazar el tratamiento.

Se da la paradoja que la mayoría de casos con extracciones (pensemos en una Clase II en un adulto con exodoncias de primeros premolares superiores y segundos inferiores) son difíciles de realizar biomecánicamente y requieren de mucho conocimiento, pericia y experiencia del profesional y, sin embargo, los padres o pacientes creen lo contrario y hacen de la no extracción un valor para seleccionar a un profesional, asociando la no extracción al éxito clínico y viceversa. Si a los profesionales con experiencia nos desagrada tener que extraer dientes sanos y conocemos de antemano el impacto negativo en el paciente y/o los padres a la hora de aceptar el tratamiento, la pregunta del millón es por qué tenemos que extraer o, en otras palabras, qué pasa cuándo teniendo que extraer no lo hacemos.

Me gusta decir en mis cursos que si hoy (gracias a los progresos tecnológicos, no biológicos) haces más del 20% de extracciones en tu consulta, deberías de cambiar de técnica, y si haces menos del 5%, deberías estudiar más ortodoncia. Una primera afirmación: las técnicas, con “brackets milagrosos” que prometen eliminar las extracciones son un engaño y gran parte de sus sorprendentes resultados se basan en una sobreexpansión indiscriminada que coloca a las raíces dentarias fuera de la cortical vestibular, condenando al paciente en pocos años a padecer un serio problema periodontal (tanto de dehiscencia y recesión como de reabsorción radicular externa); los resultados de estas técnicas milagrosas ya se empiezan a ver hoy en todas las clínicas^{2, 10-12}.

“Hemos de explicar muy bien al paciente que nosotros no queremos quitar dientes, pero que tenemos una responsabilidad médica sobre la estabilidad y salud del soporte dentario a largo plazo”.

Pocas especialidades en las ciencias de la salud, y ya no digamos médicas, tienen tan poca base científica como la clínica rutinaria de Ortodoncia, no solo la terapéutica basada en la evidencia brilla por su ausencia sino que la mayoría de los ortodoncistas basan su ejercicio profesional en técnicas y opiniones de conferenciantes y expertos y en las nuevas tecnologías que el vendedor de turno le presenta en sus clínicas. Esto explica las grandes divergencias no solo hoy, sino a lo largo de la historiografía de la Ortodoncia, sobre la necesidad de hacer o no extracciones terapéuticas.

Descripción de un caso

Una paciente acude a la consulta para una segunda opinión sobre su actual tratamiento de ortodoncia; refiere que está contenta con su ortodoncista, es más, que vio cómo sus dientes apiñados se alineaban muy rápidamente en los primeros meses del tratamiento. Ella decidió hacerse ese tratamiento en esa clínica porque en otras consultas le propusieron hacer, nada menos, que cuatro extracciones. El motivo del desconcierto actual de la paciente, y de la visita a nuestra clínica, es que desde hace más de un año, tras el alineamiento inicial, no ve progresos en el tratamiento, ahora “muerde mal” y la doctora apenas cambia arcos o hace algo en cada visita. Le mando realizar un CBCT de ambos maxilares y su resultado, desgraciadamente, no representa ninguna sorpresa para mí; los incisivos presentan una marcada proinclinación labial y la mayoría de las raíces se encuentran fuera de la cortical, siendo la situación especialmente grave a nivel del sector incisivo-canino. Es el resultado de la expansión indiscriminada con brackets “mágicos” de autocierre y arcos king-size con la forma y dimensiones de una plaza de toros (Figuras 7 y 8).

Figura 8. El retratamiento de la paciente anterior, como Tweed hizo con alguno de los casos de su Maestro, comprendió la exodoncia terapéutica de los premolares y la torsión positiva de la mayoría de los dientes intentando meter de nuevo las raíces en la medular, alejándolas en lo posible de la cortical.

Ver la tercera parte de este artículo la próxima semana.

Autores

El Dr. David Suárez Quintanilla, autor de libros como "Ortodoncia. Eficiencia Clínica y Evidencia Científica” y “Pienso, luego resisto”, es catedrático de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela, España.
Pedro Suárez Suquía es alumno de Odontología en la Universidad de Santiago de Compostela.

Ver el artículo completo próximamente en la Edición Digital.

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