Enfoque conservador con materiales mixtos para la rehabilitación bucal completa en casos de desgaste dental erosivo severo

Un manejo eficaz requiere un cuidadoso equilibrio entre la restauración de la estabilidad oclusal, la mejora de la estética y la preservación de la estructura dental remanente. Por ello, las estrategias mínimamente invasivas basadas en técnicas adhesivas se han convertido en un elemento central de la planificación contemporánea del tratamiento. Este caso clínico presenta un enfoque conservador de rehabilitación basado en técnicas adhesivas que integra restauraciones adhesivas directas e indirectas para lograr resultados funcionales, duraderos y estéticos, respetando al mismo tiempo el principio de máxima preservación tisular.

Presentación clínica

Una mujer adulta joven acudió a la consulta dental por alteraciones funcionales y preocupaciones estéticas debidas a un desgaste dental avanzado (Fig. 1). Su historia clínica reveló una elevada exposición a ácidos en la dieta y bruxismo tanto diurno como nocturno. El examen clínico mostró un desgaste dental generalizado severo, con claros componentes erosivos y de atrición (Figs. 2a & b, 3a–c). La combinación del reblandecimiento erosivo y la atrición había exacerbado el desgaste dental, dando lugar a coronas clínicas cortas y una curvatura de la sonrisa aplanada. La dentición presentaba una extensa pérdida erosiva de tejido dental, caracterizada por marcadas concavidades oclusales y surcos incisales bien definidos. Varias restauraciones parecían sobreelevadas debido a la pérdida progresiva de la estructura dental circundante, y las lesiones amplias y aplanadas del esmalte vestibular indicaban asimismo un desgaste avanzado.

Cabe destacar que las restauraciones de amalgama presentaban un aspecto brillante y sin signos de deslustre. Otros hallazgos no relacionados con el desgaste dental incluían múltiples restauraciones defectuosas, entre ellas una corona de recubrimiento total en el diente #26 que requería ser reemplazada. En conjunto, la dieta ácida y la actividad parafuncional constituían importantes factores de riesgo contribuyentes.

Descripción general del tratamiento

La rehabilitación bucal completa se llevó a cabo con un aumento de la DVO mediante un enfoque predominantemente aditivo. La longitud de los dientes anteriores se evaluó mediante un mock-up intraoral (Fig. 4). El tratamiento comenzó con los dientes anteriores maxilares y mandibulares, que se restauraron el mismo día. Para mantener la nueva dimensión vertical durante esta fase, la oclusión posterior se estabilizó mediante topes oclusales provisionales de composite.

Para las restauraciones anteriores se empleó un protocolo combinado con G-ænial A’CHORD y G-ænial Universal Injectable (ambos de GC). Se siguió una técnica bilaminar. Se utilizó una llave palatina para crear una capa inicial, seguida de una capa de dentina con G-ænial A’CHORD y una capa final de esmalte aplicada mediante técnica de inyección con G-ænial Universal Injectable (Figs. 5a–c).

Cuatro días después, los premolares y molares maxilares se restauraron mediante una técnica de técnica de inyección con G-ænial Universal Injectable. Los premolares mandibulares se restauraron diez días después. El cuadrante inferior izquierdo se rehabilitó con onlays de composite semiindirectos fabricados mediante técnica de inyección con G-ænial Universal Injectable (Figs. 6a & b), lo que permitió lograr un equilibrio entre la preservación de la estructura dental, la rentabilidad y la posibilidad de reparación a largo plazo.

Diez días después, el primer molar maxilar izquierdo se restauró con una corona de zirconia tras realizar una preparación vertical, lo que proporcionó un refuerzo duradero para este diente posterior de importancia estratégica. Finalmente, se colocaron onlays de disilicato de litio (Initial LiSi Press, GC) en el diente #46 y el diente #47 para proporcionar una mayor resistencia y un comportamiento adhesivo predecible en una zona sometida a cargas oclusales elevadas. Estas restauraciones se completaron tres meses después debido a limitaciones de agenda de la paciente.

Los protocolos adhesivos se siguieron de acuerdo con las instrucciones de los fabricantes y se aplicaron procedimientos de acondicionamiento y adhesión específicos para cada sustrato con el fin de garantizar interfaces duraderas tanto en las restauraciones directas como en las indirectas. Las restauraciones directas se adhirieron con G-Premio BOND (GC).

Las restauraciones indirectas de composite fabricadas con G-ænial Universal Injectable se arenaron suavemente con óxido de aluminio de 27 μm y se limpiaron con alcohol antes de ser silanizadas con G-Multi PRIMER (GC). Las restauraciones de Initial LiSi Press se limpiaron con alcohol, se grabaron con ácido fluorhídrico durante 20 segundos y posteriormente se silanizaron con G-Multi PRIMER. Las superficies dentales preparadas se limpiaron y se sometieron a una ligera abrasión por aire, seguida de un grabado selectivo con ácido fosfórico y la aplicación de G-CEM ONE Adhesive Enhancing Primer. La cementación definitiva de todas las restauraciones de cerámica vítrea y composite se realizó con G-CEM ONE (GC). La corona de zirconia también se limpió y se sometió a un arenado suave antes de cementarla con G-CEM ONE.

Oclusión y dimensión vertical

La DVO se aumentó de forma controlada, lo que permitió evaluar de manera continua la fonética, la comodidad y la adaptación funcional de la paciente. La nueva DVO se estableció mediante un flujo de trabajo guiado por el rostro que definió la posición ideal del borde incisal. Los ajustes posteriores se realizaron en función de la respuesta funcional de la paciente.

Dado el espacio interoclusal disponible y el bruxismo de la paciente, se adoptó una anatomía oclusal más conservadora para reducir el riesgo de interferencias y astillado. En la región posterior, se priorizó la función duradera frente a la estética. Por ello, las restauraciones de disilicato de litio en el diente #46 y el diente #47 se pulieron meticulosamente y se dejaron sin glasear para minimizar el desgaste de los dientes antagonistas.^6,7 (Fig. 7).

El esquema oclusal final proporcionó contactos posteriores bilaterales estables y una guía anterior que limitaba las interferencias posteriores durante los movimientos excursivos. Esta configuración respetó la envolvente funcional de la paciente y favoreció una relación oclusal predecible y cómoda.

Resultados

Tras finalizar el tratamiento, la paciente presentó una oclusión estable en la nueva DVO establecida (Figs. 8a–c). El enfoque aditivo y mínimamente invasivo permitió preservar la estructura dental existente y proporcionar al mismo tiempo una cobertura integral de las superficies desgastadas. Los resultados estéticos mejoraron gracias a la armonización de la estratificación de composite en el sector anterior (Figs. 9 & 10), y la morfología posterior se restauró mediante modalidades restauradoras directas, indirectas y semiindirectas. El predominio del composite en la estrategia rehabilitadora favorece el mantenimiento a largo plazo, ya que estos materiales permiten un pulido y una reparación sencillos, así como ajustes restauradores por etapas en caso necesario.

Mantenimiento y manejo del riesgo

El éxito a largo plazo de la rehabilitación se respaldó mediante un programa de mantenimiento individualizado. La paciente recibió asesoramiento sobre modificaciones de la dieta destinadas a reducir los desafíos erosivos, así como orientación conductual para abordar la actividad parafuncional asociada al bruxismo. La terapia de protección incluyó el uso continuado y el ajuste periódico de una férula oclusal para mitigar las cargas excesivas sobre las restauraciones. Se programaron revisiones profesionales periódicas para proporcionar apoyo en materia de higiene, supervisar la adaptación de la paciente al aumento de la DVO y mantener la integridad de las interfaces adhesivas, incluido el pulido o la reparación de las superficies de composite según fuera necesario.

Discusión

Este caso demuestra que la rehabilitación bucal completa conservadora basada en técnicas adhesivas puede abordar eficazmente el desgaste dental erosivo severo y, al mismo tiempo, preservar la estructura dental. Los materiales se seleccionaron cuidadosamente en función de sus respectivas indicaciones. La mayor parte de la rehabilitación se realizó con resina compuesta, seleccionada por su carácter mínimamente invasivo, rentabilidad y facilidad de reparación, características que la hacen especialmente adecuada para el mantenimiento a largo plazo en una paciente joven.

Se colocó una corona de recubrimiento total de zirconia en el diente #26 para permitir una preparación vertical mínimamente invasiva y proporcionar la resistencia y durabilidad necesarias para restaurar este molar estructuralmente comprometido. En cambio, las restauraciones parciales del cuadrante inferior derecho se fabricaron con disilicato de litio, seleccionado por su comportamiento fiable en la adhesión y su favorable perfil de resistencia, lo que permitió lograr un equilibrio entre la conservación de la estructura dental y la longevidad funcional.