DT News - Spain - Retos diagnósticos: Un caso para Sherlock Holmes (2)

David Suárez Quintanilla

dom. 28 agosto 2022

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Una mañana, cuando se retiró los alineadores para hacerse la higiene bucodental, Marta se dio cuenta que no podía morder los alimentos y tuvo la sensación de que la separación entre sus dientes estaba aumentando…

Segunda Parte

El Dr. David Suárez Quintanilla investiga los síntomas y hallazgos clínicos de un caso que revelan que el paciente sufría de una dolencia completamente diferente a lo que parecía a primera vista. Este es el segundo de dos artículos.

En el artículo anterior, Marta comenzó a tener síntomas de cansancio, dolores en manos y piernas, y bruxismo, pero al observar su cara le pareció que algo estaba cambiando en su boca, que sus dientes no encajaban bien. Después de un tratamiento con alineadores para aliviar su oclusión, su situación empeoró, regresando los dolores, los ruidos articulares y la dificultad de abrir la boca por las mañanas.

Una mañana, cuando se retiró los alineadores para hacerse la higiene bucodental, Marta se dio cuenta que no podía morder ni cortar alimentos con los dientes y tuvo la sensación de que la separación entre los incisivos superiores e inferiores había aumentado. Pidió cita urgente con el dentista, quien le comentó que lo que le ocurría se debía a su nueva situación de estrés y también a los planificadores de la compañía de alineadores, que no siempre tenían la calidad necesaria. Pero poco después la situación de Marta empeoró más, regresando los dolores, los ruidos articulares y la dificultad de abrir la boca por las mañanas.

Así que Marta acudió al Servicio de Ortodoncia de nuestra universidad para pedir una segunda opinión. Tras estudiar el caso, analizar los registros existentes y pedir otros nuevos (tomografía computarizada o CBCT y resonancia magnética de ambas articulaciones temporomandibulares, con boca abierta y cerrada), los responsables del servicio enfocaron el diagnóstico y plan de tratamiento hacia un problema sistémico con grave repercusión en la articulación temporomandibular (ATM): la Artritis Reumatoide, una enfermedad inmunológica, crónica y degenerativa que produce la inflamación de las articulaciones sinoviales articulares con alteración de su tejido conectivo. El aplanamiento de la cabeza de ambos cóndilos, la erosión articular que había alterado la oclusión, el desplazamiento meniscal anterior sin reducción, la afectación de otras articulaciones (mano-muñeca) y las pruebas de laboratorio, solicitadas de urgencia, confirmaron la sospecha diagnóstica: aumento de velocidad de sedimentación globular (VSG), de la proteína C reactiva de alta sensibilidad (PCRas) y el incremento de los anticuerpos antipéptidos citrulinados cíclicos (Ac-anti-CCP). Otra parte de sus signos (la queilitis angular o boqueras) era secundaria a la disminución de la dimensión vertical del rostro.

Es cierto que los problemas articulares sistémicos no son lo más común en ese cajón de sastre que llamamos Dolor-Disfunción Temporomandibular, pero el caso de Marta refleja la importancia de un preciso diagnóstico en los pacientes con dolor, ruidos y/o impotencia funcional del aparato estomatognático y la necesidad de dar una visión más médica al diagnóstico odontológico.

Los pacientes con Dolor-Disfunción Temporomandibular (DDTM) no son fáciles de diagnosticar, y menos de tratar, ya que presentan muchos síntomas vagos de carácter psicosomático. Si el problema articular o muscular real afecta a un paciente con un umbral bajo al dolor y labilidad emocional temporal, el caso se puede complicar y es probable que el dentista no sepa si abordar el problema con farmacología, terapia física (incluyendo masajes, láser, férulas de descarga, tallados selectivos, ortodoncia) o grandes dosis de psicología.

La terapéutica basada en la evidencia no resulta demasiado útil, ya que ni clínicos ni investigadores parecen ponerse de acuerdo en cuál es la mejor forma de tratar a estos pacientes. Debemos recordar que si bien los problemas oclusales funcionales, casi siempre derivados de una maloclusión, pueden repercutir sobre la articulación, la repercusión oclusal de los problemas primariamente articulares se hace más evidente y causal. El caso de Marta es interesante porque pone en evidencia dos hechos: los dentistas suelen sobrevalorar el papel de la oclusión en los problemas de DDTM y adaptan el diagnóstico a sus terapias conocidas o preferidas (sea por cuestiones clínicas o más económicas, como en el caso que nos ocupa).

Errores del caso

Los errores en el diagnóstico inicial de este caso parten de no haber realizado un buen interrogatorio clínico (obviando la rubefacción y el dolor articular y muscular referido por la paciente), una exploración más general (afectación poliarticular), un examen más detallado del área condilar en la ortopantomografía (con el típico aplanamiento y erosión), y en confundir los cambios oclusales (mordida abierta) secundarios a la lisis condilar con una maloclusión de evolución convencional.

"Si a Marta le hubieran tomado una adecuada relación céntrica hubieran visto la amplia y progresiva mordida abierta, y Clase II mandibular, que iba apareciendo con la irreversible destrucción condilar".

Por alguna misteriosa razón, muchos dentistas tienen alergia a tomar la relación céntrica de los dientes, que sirve para explicar la relación de los movimientos mandibulares y de las articulaciones temporomandibulares. La tecnología digital no debe hacernos olvidar el ABC de la exploración odontológica. Si a Marta le hubieran tomado una adecuada relación céntrica hubieran visto la amplia y progresiva mordida abierta, y Clase II mandibular, que iba apareciendo con la irreversible destrucción condilar. Tanto en la artritis reumatoide de la articulación temporomandibular como en otras patologías de la articulación que cursan con una inesperada y rápida reabsorción condilar, hay una adaptación del paciente y son entonces los músculos y ligamentos los que tratan de mantener tanto la oclusión dental como la posición mandibular pretérita; no debemos de olvidar la alta memoria de movimiento (cinestesia) de la mandíbula, al igual que su capacidad para saber su posición exacta (propiocepción).

En los problemas de Dolor-Disfunción Temporomandibular hay que seguir una pauta: no realizar tratamientos dentales irreversibles mientras el problema no se solucione, o tenga visos de aliviarse o solucionarse, con tratamientos reversibles. La regresión a la media y el efecto placebo, que tanto ayuda a la homeopatía y otras estafas similares, tiene un papel destacado en el tratamiento de estos pacientes, por la subjetividad de sus síntomas, su evolución a base de brotes y períodos de remisión, parcialmente asintomáticos, y por el componente emocional que modula la enfermedad.

"El mejor clínico es el que hace más con menos, se trate de fármacos, terapia física o tratamientos de ortodoncia".

“No hay enfermedades sino pacientes enfermos”, decía Gregorio Marañón, frase que invierte el concepto generalizado de enfermedad y es un muestra de la aguda sensibilidad de este gran científico y médico. De hecho, la manera de sentir y vivir la enfermedad tiene una gran variación individual a la que el clínico debe estar siempre atento. Decir, “usted no tiene nada”, no solo no es un alivio para el paciente/sufriente, sino un reflejo de la falta de pericia diagnóstica del profesional.

El mejor clínico es el que hace más con menos, se trate de fármacos, terapia física o tratamientos de ortodoncia. Porque ya lo decía Sherlock Holmes: “El mundo está lleno de cosas obvias, que nadie por casualidad alguna vez observa”.

Ver la primera parte de este artículo

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El Profesor David Suárez Quintanilla es catedrático de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela, vicepresidente para Ortodoncia de la International Association for Dental Research y expresidente de la European Orthodontic Society. Vea sus cursos online sobre Microimplantes y Ortodoncia básica.

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