DT News - Spain - La Ortodoncia en el sistema sanitario público: ¿qué, cuándo y dónde?

David Suárez Quintanilla

mar. 11 abril 2023

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Quiero empezar agradeciendo a la vicepresidenta segunda del gobierno, la gallega Yolanda Díaz, por haber introducido, por primera vez en la historia, a la ortodoncia en la campaña electoral de nuestro país. Lo hizo en un mitin para referirse a los esfuerzos que pueden, o no pueden, hacer muchas familias para costear el tratamiento de sus hijos.

Además de este público agradecimiento, decirle que nuestra universidad, que también es la suya, cuenta con uno de los pocos Servicios de Investigación en Ortodoncia de carácter público. Por eso, desde la Universidad de Santiago de Compostela, quiero hacer una pequeña reflexión sobre cómo se deben enfocar los tratamientos de ortodoncia en el sistema público y cuáles han de ser, urgente e imperiosamente cubiertos por el mismo; es decir, que mis palabras no van hoy dirigidas a los colegas, sino a los políticos.

Es importante que los responsables sanitarios entiendan el verdadero alcance de la ortodoncia en el crecimiento facial y en las funciones orales (masticación, deglución y habla) o en la permeabilidad de las vías aéreas superiores (vitales para la correcta oxigenación cerebral en el niño).

La ortodoncia es una especialidad de la odontología, a medio camino con la medicina, mal conocida e insuficientemente valorada que, para la mayoría de la población, queda reducida al alineamiento de los dientes con fines estéticos. Es cierto que su creciente demanda, sea con brackets y alambres o los más recientes, y populares, alineadores, tiene como principal génesis la mejora estética de la sonrisa. Es importante que los responsables sanitarios entiendan el verdadero alcance de nuestra terapia en el crecimiento facial y su íntima asociación con las funciones orales (masticación, deglución y habla) o la permeabilidad de las vías aéreas superiores (vitales para la correcta oxigenación cerebral en el niño).

Es cierto que uno de los mayores beneficios de nuestros tratamientos, y así lo demuestra la terapéutica basada en la evidencia científica, es la mejora de la calidad de vida de los pacientes y la salud y supervivencia de la dentición —invertir en ortodoncia es invertir en salud bucodental a largo plazo—, pero no debemos de olvidar, como hoy constata la pediatría, otorrinolaringología o los especialistas en patología del sueño, su papel en el normal desarrollo de la cara y los maxilares, el funcionamiento de la articulación temporomandibular o la correcta ventilación nasal, por no hablar de su papel preventivo y terapéutico en la patología del sueño, desde el bruxismo al Síndrome de Apnea Hipoapnea del Sueño, pasando por la roncopatía.

Yo me atrevería a clasificar los problemas de ortodoncia en tres grandes grupos:

Problemas médicos que están influyendo directamente en la salud, funciones orales y desarrollo facial del niño y que de no atajarse van a suponer un importante problema presente y/o futuro de salud.
Problemas de oclusión o encaje dental asociado a otros problemas de tamaño o relación de las bases esqueléticas maxilares y que pueden comprometer las funciones orales, en especial la masticación (dolor muscular y articular, ruidos articulares, limitación de la apertura) y el habla (como muy bien saben los logopedas).
Problemas de malposición dental y/o de estética de la sonrisa, que no parecen comprometer ni la función ni la supervivencia de las estructuras dentofaciales.

Sin querer menospreciar el aspecto estético, incluso cosmético, de la sonrisa y su relación con el desarrollo de la personalidad en épocas de la vida tan críticas como la pubertad, creo que esta división a vuelapluma entre el carácter médico y el puramente estético o cosmético del tratamiento, nos puede ayudar para implementar gradualmente la ortodoncia en el sistema de salud público de cada comunidad autónoma. Sería una locura tratar de abarcarlo todo desde el primer día y este sinsentido defraudaría al ciudadano y generaría un gasto ineficiente e inútil. Además, para regocijo de los políticos y las arcas del estado, las medidas de carácter más médico e importantes en ortodoncia son las más económicas y, por el contrario, las más cosméticas las más costosas. La sofisticación de los tratamientos, además, va unida a otro problema, y es la de la capacitación de los profesionales dedicados a este tipo de tratamientos.

Los responsables sanitarios han de saber que la ortodoncia tiene el rango europeo de especialidad (es la especialidad más antigua de la odontología) y que la mayoría de su formación es universitaria u hospitalaria y comprende, de acuerdo con los distintos programas internacionales aprobados, entre dos y tres años de intensa formación a tiempo completo y más de 2.000 horas de práctica clínica, después de haber cursado cinco años de odontología y un mínimo de dos años de experiencia profesional.

"Es necesario implementar los programas de ortodoncia en varias fases de complejidad progresiva, buscando la mayor eficiencia en la utilización de recursos públicos".

Implementar la ortodoncia en el sistema de salud puede hacerse de tres maneras: apoyándose en las unidades odontológicas de los centros de salud (modelo de Galicia), a través de planes tipo PADI (plan de asistencia dental infantil) o con un cheque de ayuda sanitaria, como hacen países como Francia, dejando al paciente escoger el ortodoncista que mejor le convenga por grado de especialización, confianza, proximidad o tarifa; este modelo es, para mí, el óptimo diferenciando los especialistas de los no especialistas. El actual PADI de la comunidad de Madrid, por ejemplo, se realiza en clínicas privadas y en el colabora activamente el Colegio de Odontólogos y Estomatólogos de la I Región, abarca de los 6 a los 16 años e incluye la prevención, la aplicación de flúor, el sellado, la endodoncia y reconstrucción dental, las malformaciones dentarias, los traumatismos y las extracciones, cuando no sean por indicación ortodóncica. En algunos PADI, como el de Navarra o Andalucía, se especifica que no cubre el tratamiento de ortodoncia.

Sea un uno u otro caso, sí estaré demandando a la administración que el paciente de ortodoncia sea tratado como se merece, procurando ser diagnosticado y tratado por profesionales de formación ortodóncica contrastada.

Si se quiere ser serio, tanto desde el Ministerio de Sanidad, como desde las diferentes consejerías autonómicas, es necesario implementar los programas de ortodoncia en varias fases de complejidad progresiva buscando la mayor eficiencia en la utilización de recursos públicos. Estos nuevos programas de prevención y corrección ortodóncica deben ser complementados por los tratamientos de ortodoncia necesarios en los servicios de cirugía maxilofacial (problemas funcionales y de ATM de origen dental u oclusal, síndromes craneofaciales, fisurados labiopalatinos, pacientes con enfermedades raras y necesidades especiales). Creo que las universidades, tanto públicas como privadas, que cuentan con facultades de odontología y hospitales asociados con servicio de cirugía maxilofacial, pueden jugar un papel destacado en este plan a través de convenios de colaboración.

Las prestaciones que incluiría en el sistema público deben derivar de la denominada terapéutica basada en la evidencia científica, la repercusión de la maloclusión en la salud del paciente y la adecuación eficiente de los medios (coste/efectividad). Los tratamientos deben comenzar por la prevención e intercepción de los problemas de ortodoncia (eliminación y control de hábitos, como el uso prolongado del chupete, la succión del pulgar o la respiración oral por incompetencia labial y el manejo y recuperación del espacio en las arcadas), para continuar por aquellos que ponen en riesgo la permeabilidad de las vías aéreas superiores (como las compresiones maxilares esqueléticas y el retrognatismo mandibular) o el normal desarrollo de la articulación temporomandibular (mordidas cruzadas y/o marcadas prematuridades dentarias, con desviación mandibular forzada).

En este programa debería de cubrirse el tratamiento de determinadas enfermedades raras que cursan con agenesias múltiples, como la oligodoncia extrema o algunos síndromes y displasias (como la displasia ectodérmica anhidrótica). En otros casos, como ya ocurre con la cirugía ortognática en los hospitales públicos, debería existir un protocolo de selección de casos basado en los denominados índices de prioridad del tratamiento (hay varios en la literatura que se pueden consultar, como el IOTN).

No hay que olvidar, por último, el diseño, fabricación e implementación de los aparatos para el tratamiento de la patología del sueño (como el bruxismo o el Síndrome de Apnea Hipoapnea Obstructiva del Sueño), sean férulas de descarga o aparatos de avance mandibular.

Los tratamientos más eficientes incluirían:

Control y/o recuperación de espacio con:
1. Barra Transpalatina
2. Arco Lingual.
Control y eliminación de hábitos
1. Rejas Linguales asociadas a arco palatino
2. Placas Activas Removibles de diseño digital.
Expansión dental maxilar con:
1. Quadhelix de RM Ricketts
2. Placas Activas Removibles de diseño digital
Expansión maxilar esquelética con:
1. Aparatos de Disyunción Rápida tipo McNamara
2. Aparatos de Disyunción Rápida tipo Marco Rosa
3. Aparatos de Disyunción digitales y sinterizados.
Tratamiento de la mordida cruzada anterior simple.
1. Placas Activas Removibles de diseño digital.
2. Arco de Progerie de diseño digital.
Tratamiento de la mordida cruzada anterior con Clase III.
1. Disyunción Maxilar con Máscara Facial.
2. Regulador de Función de Frankel de Clase III.
Tratamiento de la Clase II de origen mandibular (retrusión mandibular severa)
1. Bionator de Balters de Clase II
2. Aparato Funcional tipo Twin-Block de Clark de Clase II (diseño digital).
3. Regulador de Función de Frankel de Clase II.
Alineamiento y control de la guía incisiva maxilar (casos de sobremordida).
1. Brackets y una secuencia reducida de arcos by-pass.
2. Placas Activas Removibles de diseño digital.
Aparatos para la prevención o tratamiento del Síndrome de Apnea Hipoapnea Obsructiva del Sueño.

Lo asombroso del asunto es que estos aparatos y técnicas son económicas, no requieren gran destreza en el manejo y son fiables y predecibles. Sí debo de insistir en unas palabras de mi compañero Antonio Facal cuando los futuros pacientes le preguntan por el precio del aparato, a lo que él contesta, muy sabiamente, “yo cobro por mi trabajo, los aparatos los regalo”.

La ortodoncia no es un acto puntual, como una extracción o una obturación, sino es el compromiso de caminar juntos una senda de varios meses, donde el paciente ha de poner mucho de su parte.

El fracaso de muchos programas de ortodoncia pública ha sido dar importancia al aparato por delante del diagnóstico, la planificación y el propio tratamiento del paciente; la sensación de aparato “regalado” en nada ayuda a la valoración del tratamiento y, lo que es peor, a la colaboración en el mismo del paciente y sus padres. Mi experiencia con tratamientos gratuitos de amigos o hijos de compañeros ha sido muy frustrante, porque solo se valora lo que requiere esfuerzo o lo que cuesta. La ortodoncia no es un acto puntual, como una extracción o una obturación, sino es el compromiso de caminar juntos una senda de varios meses, donde el paciente ha de poner mucho de su parte a la hora de su higiene bucodental, cumplir con las normas de poner el aparato y de acudir regular y puntualmente a las citas; esto ha de ser gestionado con rigor en el sistema público.

Otra parte muy importante de este teórico nuevo programa de ortodoncia, es la coordinación con el pediatra, el otorrinolaringólogo, el logopeda y otras especialidades médicas, que no tengo duda, se van a ver muy beneficiadas de la incorporación de la ortodoncia médica al sistema público y empezarán a ver un nuevo horizonte en facetas tan importantes como la erupción dentaria, el crecimiento facial y la maduración de las funciones orales.

Es importante el desarrollo de protocolos diagnósticos y terapéuticos claros y sencillos, de aplicación universal, basados en programas expertos de decisión, y divididos por franjas etarias; desde nuestra universidad nos brindamos desinteresadamente a su desarrollo e implementación. La aplicación de estos programas debe ser progresiva e iniciarse en el grupo de los 6-8 años. La ortodoncia digital, tanto a la hora de realizar los registros del paciente como de diseñar y fabricar los aparatos (impresoras 3D) representa una extraordinaria simplificación terapéutica y hace más sencilla y fluida la relación del ortodoncista/dentista con el laboratorio fabricante de los aparatos de ortodoncia; este es un punto clave en todo este plan.

"Si la cara es el espejo del alma, la sonrisa es su tarjeta de visita".

En ningún caso el tratamiento de ortodoncia, al menos en su parte más médica, se debe convertir en moneda de cambio electoral y demagógica, sino que debe ser implementado en el sistema público con seriedad y rigor científico y clínico.

El tratamiento ortodóncico de calidad ofrece unos beneficios en salud extraordinarios para el niño y ayuda a modelar la forma y optimizar la función de su cara, es una inversión rentable cuyos beneficios se extienden durante toda su vida, añadiendo autoconfianza y seguridad en el desarrollo de su personalidad; si la cara es el espejo del alma, la sonrisa es su tarjeta de visita.

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El Dr. David Suárez Quintanilla, autor de libros como "Ortodoncia. Eficiencia Clínica y Evidencia Científica” y “Pienso, luego resisto”, es catedrático de Ortodoncia en la Universidad de Santiago de Compostela, España.