DT News - Spain - Estrategias para prevenir la osteonecrosis maxilar inducida por medicamentos

Iván Herrera

María Arboleda

Melissa Hernández

sáb. 3 agosto 2024

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El número de casos de osteonecrosis inducida por medicamentos aumenta constantemente. Por ello, es indispensable conocer todos los fármacos implicados, sus factores de riesgo y los diferentes estadíos de esta grave enfermedad para poder tomar decisiones clínicas adecuadas. Y, sobre todo, es necesario que los profesionales de la odontología implementen estrategias para su prevención, que es el mejor tratamiento posible.

La osteonecrosis maxilar inducida por medicamentos es una patología que está experimentando un aumento en su frecuencia, reflejado en una mayor incidencia y prevalencia. A diario se identifican más factores de riesgo, tanto locales como sistémicos, que contribuyen a su desarrollo, así como aumenta el número de fármacos implicados en esta condición. Es fundamental que los dentistas, tanto generales como especialistas, se mantengan actualizados de manera integral en este tema, ya que fármacos asociados con osteonerosis como los antirresortivos, antiangiogénicos e inmunomoduladores se prescriben regularmente para diversas patologías.

El objetivo de este artículo es proporcionar una actualización detallada de los principales aspectos que deben ser conocidos sobre esta entidad por todos los profesionales de la odontología.

La definición de osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos (MRONJ) incluye la presencia de hueso expuesto o sondable a través de una fístula intraoral o extraoral en la región maxilofacial que persiste por más de 8 semanas, en pacientes con tratamiento actual o previo con terapia antirresortiva sola o combinada con moduladores inmunológicos o medicamentos antiangiogénicos, y sin historial de radioterapia o enfermedad metastásica en la mandíbula[1].

Debido a la abundante evidencia en la literatura que asocia múltiples medicamentos con la osteonecrosis[2], es crucial conocer estos fármacos para una realizar práctica clínica adecuada. Una forma práctica de identificarlos en nuestra consulta es a través de los sufijos. Dado que comúnmente se reconocen solo unos pocos, como el alendronato, el zolendronato[3] y el denosumab[4], es útil contar con una guía más detallada.

A continuación se presenta un cuadro que clasifica las familias de medicamentos y los fármacos involucrados en la osteonecrosis maxilar de cada una de estas familias.

Estadíos de la osteonecrosis

Los estadíos nos permiten agrupar una serie de características clínicas y radiográficas con el fin de determinar la severidad de la condición y asimismo instaurar protocolos de manejo con base en estos hallazgos.

A continuación se muestran imágenes de los estadíos clínicos de la osteonecrosis.

Estadío 0. Se observa que el hueso no está expuesto y no presenta evidencia clínica de hueso en estado necrótico.

Estadío 1. En esta fase hay evidencia clínica de hueso necrótico expuesto, pero el paciente no experimenta dolor ni signos de infección.

Estadío 2. En este estadío se observa hueso expuesto con signos de infección y el paciente suele quejarse de dolor.

Estadío 3. Es la fase de mayor gravedad, en la cual se presentan una amplia serie de síntomas, como fracturas patológicas (A), fístulas extraorales; además, la enfermedad afecta también a otras estructuras cercanas (B). Imágenes cedidas por Adriana Sabogal

Factores de riesgo locales

Los principales factores locales de riesgo[5] incluyen: periodontitis, infecciones periapicales, restos radiculares, periimplantitis, exostosis y el uso de dentaduras. Identificar y tratar estos factores es clave para evitar la progresión de la enfermedad.

Factores de riesgo sistémicos

Los principales factores de riesgos sistémicos[6] en la ONMM incluyen diabetes mellitus, tabaquismo, terapia con corticoides y la presencia de cáncer. Estos elementos pueden aumentar la susceptibilidad del paciente a desarrollar esta condición, por lo que es fundamental considerarlos en el diagnóstico y tratamiento de la enfermedad.

Los pacientes con cáncer[7] tienen un factor de riesgo alto de desarrollar osteonecrosis maxilar por medicamentos, especialmente en pacientes tratados con bifosfonatos y medicamentos antiangiogénicos, Estos fármacos comprometen la vascularización y la capacidad de cicatrización del tejido óseo. Adicionalmente, el estado inmunocomprometido y los tratamientos concurrentes, como el uso continuo y prolongado corticoides, puede aumentar aún más el riesgo de desarrollar esta entidad.

Análisis cualitativo del perfil bioquímico óseo

Es fundamental mantener niveles óptimos de calcio y vitamina D para prevenir complicaciones como la osteonecrosis maxilar (ONM). El hueso osteoporótico, que presenta un balance negativo o falta de calcio, se trata frecuentemente con suplementos de vitamina D y calcio, o con ejercicio moderado en casos sin riesgo de fractura, para mejorar la salud ósea. La hipovitaminosis D reduce la absorción de calcio, provocando hipocalcemia, lo que activa la secreción de la hormona paratiroidea (PTH). La PTH actúa para mantener niveles estables de calcio en el cuerpo, promoviendo la resorción ósea cuando el calcio es insuficiente.

Mantener niveles óptimos de vitamina D es esencial para evitar un aumento inapropiado de PTH, que puede causar destrucción ósea. Una anamnesis detallada considerando los suplementos diarios de vitamina D y calcio, así como una consulta con un endocrinólogo, es crucial para prevenir la ONM y otros efectos adversos durante el tratamiento con bisfosfonatos.

Conclusión

La osteonecrosis maxilar inducida por medicamentos es un desafío clínico que requiere la atención de la comunidad odontológica. La identificación de nuevos factores de riesgo y fármacos implicados es fundamental, por lo que los dentistas deben mantenerse actualizados sobre esta condición para prevenir complicaciones en sus pacientes. La formación continua y la colaboración multidisciplinaria son esenciales para manejar adecuadamente este problema, garantizando así una atención dental más segura y efectiva.

Autores

1. Melissa Hernández es Periodoncista graduada en la Universidad de Antioquia, Colombia.

2. María Arboleda es Periodoncista graduada en la Universidad CES, Colombia.

3. Iván Herrera es Periodoncista con práctica en Barranquilla, Especialista en Farmacia Clínica por la Universidad del Atlántico y en Farmacovigilancia por la Universidad de Sevilla (España).

Bibliografía

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