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El poder de la odontología para modificar el rostro humano (5)

D Suárez Quintanilla, P Otero Casal, P Suárez

By D Suárez Quintanilla, P Otero Casal, P Suárez

jue. 21 abril 2022

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David Suárez Quintanilla y colaboradores reivindican en este artículo original el papel de un hueso al que por lo general se le da poca importancia, pero que es fundamental en el desarrollo vertical del rostro humano. Los autores afirman que la posibilidad de modificarlo abre nuevas posibilidades de tratamiento odontológico que van mucho más allá de la simple corrección de la oclusión o la alineación dentaria. De hecho, proponen que la posibilidad de cambiar la herencia genética maxilar y mandibular, de alterar en realidad la fisonomía facial humana, puede situar a la Odontología como una rama de la medicina de gran prestigio a los ojos del público en general y de nuestros pacientes en particular.

Quinto de una serie de cinco artículos

Una parte importante del indudable éxito de los alineadores respecto al MDO procede de dos hechos: la ligera fuerza generada en el PDL, que favorece la reabsorción frontal o directa en el área donde ejercemos la presión, y la revascularización diaria de estas zonas de presión/tensión cuando el paciente se retira los alineadores para comer o su higiene bucodental. Puede incluso que la propia acción del polímero frente a las fuerzas masticatorias acabe produciendo una especie de fuerzas pulsantes intermitentes que parecen ideales, por fisiología y velocidad, cuando estamos hablando de mover dientes (Figuras 26-28).

Debemos de abrir puertas al futuro haciendo coincidir los deseos y seguridad del paciente con la máxima eficacia terapéutica, por lo que estamos abriendo en nuestra Universidad de Santiago de Compostela una línea de investigación que sustituya los plásticos por biopolímeros, los asocie con el uso de nuestros microimplantes DSQ (Ziacom Co.) y los distintos procedimientos, aún cuasi-experimentales para acelerar el MDO: fotobiomodulación, láser de baja intensidad y la PAOO (periodontally accelerated osteogenic orthodontics technique), basado en el fenómeno de aceleración regional tisular (RAP) (Figuras 27-28). El RAP, de manera un tanto casera y sencilla, puede ser generado por la simple perforación con un punzón o una fresa en el lado hacia donde se va a producir el MDO, y obedece, básicamente, a la activa reorganización celular, a una especie de llamada celular, generada en nuestra economía ante una herida3,5; la densidad ósea se ve disminuida por la acción combinada de la mecánica osteolítica de nuestro punzón o la fresa de hueso correspondiente y de esa tormenta celular local que atrae a nuestra herida las células madre pluripotenciales para su posterior conversión en osteoclastos y osteoblastos. En el PAOO, además, se hace una cuidada decorticación, lo que favorece aún más una osteopenia transitoria y un aumento local del “turnover” celular9.

Además del especial componente inflamatorio que acompaña al MDO, la fosforilazión de las proteínas, a través de las enzimas proteinquinasas, son claves para entender el proceso. La matriz metaloproteinasa (MMP) es una enzima clave en la remodelación ósea del hueso alveolar; la MMP-2 es inducida por la compresión generada en uno de los lados de la raíz por nuestros aparatos (si bien también se ve su aumento en las áreas de tensión). Los canales de calcio y de cloruro también son de gran importancia, estos últimos en la acción de los osteoclastos sobre el hueso alveolar durante el MDO.

El hueso alveolar, en definitiva, está en constante remodelación por acción de los osteoblastos, osteoclastos y osteocitos, en función de las cargas y movimientos funcionales de la oclusión; el cemento también sufre un proceso de reabsorción y aposición (cemento secundario o celular), pero mucho más lento y a largo plazo. De acuerdo con BL Foster10 la osteopontina (OPN) regula el desarrollo y mineralización tanto de la dentina como del hueso alveolar. El cemento acelular que recubre la parte cervical de la raíz posee proteínas de la matriz extracelular (ECM), incluyendo sialoproteína ósea (BSP) y osteopontina (OPN). La aposición y mineralización de este cemento está fuertemente regulada por el metabolismo mineral local, destacando la pirofosfatasa (PPi), un potente inhibidor del crecimiento de los cristales de hidroxiapatita. Los niveles de PPi son regulados por una fosfatasa alcalina no específica (Alpl/TNAP), una proteína de anquilosis progresiva (Ank/ANK) y un ectonucleótido pirofosfatasa fosfodiesterasa 1 (Enpp1/ENPP1). La osteopontina (OPN) es clave en la remodelación, desarrollo y mineralización del hueso alveolar y ayuda a regular el crecimiento de los cristales de hidroxiapatita11.

Respecto a la expresión genética diferencial: en el hueso basal se expresan los genes, MEPE, SOST, E-11, OPG, RANKL, DMP-1, SSP1, PGES2 y FGF23, y en el hueso alveolar se expresan, eNOS y iNOS. Así, cuatro genes muestran una diferente expresión entre ambos huesos: MEPE, SOST, E-11 y DMP-1. El estudio de los genes en el hueso basal (SOST, E-11, DMP-1 y MEPE) se asocia con la transformación de osteocitos inmaduros a maduros y con una mayor mineralización. El hueso denso basal se asocia a un fenotipo de osteocitos maduros. El E-11 también se expresa en el hueso basal y está relacionado con la maduración celular y la mineralización de los tejidos11.

Figura 27. Esta imagen puede representar el futuro del tratamiento de los excesos verticales maxilares posteriores. Necesitamos mejorar tanto los sistemas de anclaje temporal como sustituir los actuales plásticos por biopolímeros. Sea como fuere, el control vertical del hueso alveolar está en nuestras manos y puede producir cambios increíbles en la cara de los pacientes. Seamos realistas y pidamos lo que hoy creemos imposible.

Numerosos trabajos11-14 remarcan la diferente morfología macroscópica de la estructura del hueso alveolar (su forma y tamaño vertical y transversal) entre pacientes dolicofaciales (ángulo goníaco abierto) y braquifaciales (ángulo goníaco cerrado). Los parámetros verticales, de dimensión corono-apical, fueron mayores en los pacientes dólicofaciales (con la excepción del área molar mandibular) que en los braquifaciales (28.4 mm y 11.6 mm, respectivamente, medidos en la línea media maxilar y de 42.1 mm y 24.7 mm en la mandíbula), siendo ligeramente superiores en hombres (±1 mm). La explicación más plausible para Klinge11,12 es la respuesta compensatoria del hueso alveolar, anteriormente expuesta, al crecimiento vertical mandibular. El hueso alveolar interadicular presenta notables variaciones topográficas13, lo que tiene gran interés para predecir el MDO o el éxito de los microimplantes. En el maxilar, por ejemplo, la mayor densidad se localiza entre el segundo premolar y el primer molar y entre el primer y segundo molar en el lado bucal, la tuberosidad maxilar presenta los menores índices de densidad ósea tanto para el hueso alveolar como basal.

En la mandíbula, la densidad ósea se incrementa hacia distal, siendo mínima en la zona anterior (cortical vestibular incisivo-canina) y, como era de esperar, la mayor densidad, imbricándose hueso basal y alveolar, se localiza en vestibular del primer y segundo molar (zona ideal, por cierto, para colocar microimplantes extraalveolares verticales). En un estudio similar con CBCT, Han14 ya apuntaba las diferencias entre el hueso alveolar y la disposición de los dientes entre pacientes braquifaciales con baja dimensión verical y dolicofaciales (usando el ángulo FMA y el FHI o índice de altura facial). Los pacientes braquifaciales, puede que por su biomecánica maseterina, presentaban una mayor inclinación bucal y unas corticales más gruesas, así como una mayor altura ósea a nivel de segundo premolar y de primer y segundo molar. Esta tendencia a la homeostasis oclusal, a una aparente “atracción” de los dientes maxilares y mandibulares, estaría en la génesis de estas diferencias. Puede que todo se explique simplemente porque las fuerzas eruptivas no descansan y están siempre latentes; en todo caso, reflejan la inusitada importancia del proceso eruptivo dentoalveolar en el crecimiento facial, una importancia que asombra y sorprende a los que la conocen y reflexionan sobre él.

A modo de conclusión

En definitiva, en contra de esa maldita idea de la predeterminación genética que tanto nos perjudica como especialidad, debemos levantar la bandera de nuestra influencia epigenética y fenotípica para modificar la cara de los pacientes, sabiendo que son las variaciones del tercio facial inferior las que mayor influencia ejercen sobre la misma. Es más, el papel de los dientes y el hueso alveolar en la dimensión vertical de la cara es enorme. Queda por establecer la dinámica en el equilibrio entre el patrón genético que da forma final al rostro y el papel del colchón dentoalveolar que trata de compensar o camuflar sus defectos.

Es necesario que anatomistas, médicos, pediatras, otorrinos y antropólogos físicos conozcan la idea de la regulación de nuestro crecimiento dentofacial como un servosistema (Petrovic) con lugares —no centros inmodificables de crecimiento (Moss)—, donde la propiocepción y homeostasis oclusal ocupa un lugar central en el triángulo equilátero formado por: las áreas de crecimiento óseo vertical genotípicas, el componente neuromuscular y propioceptivo (destacando la 2ª y 3ª rama del trigémino) y el colchón dentoalveolar interpuesto. El día que seamos conscientes de nuestras posibilidades con el hueso alveolar y lo sepamos comunicar a nuestros pacientes y los miembros de la comunidad sanitaria, el prestigio de nuestra especialidad crecerá de forma vertiginosa por su importancia capital en la modificación del rostro humano.

En esta reflexión, he expuesto la innegable importancia del hueso alveolar para la arquitectura del rostro del ser humano y las infinitas posibilidades que tenemos ortodoncistas y cirujanos para su modificación incruenta (aparatos de ortodoncia dentosoportados o microimplantosoportados) o cruenta (desde la distracción alveolar al PAOO).

Decía Rabindranath Tagore que no debemos llorar por no poder ver el sol, porque las lágrimas no nos dejarán ver las estrellas; incluso nos podríamos preguntar si es factible observar un sol que nos ciega cuando la oscuridad de la noche nos permite ver un firmamento repleto de estrellas y planetas. Lo mismo ocurre con nuestro empeño de hacer ortopedia dentofacial sobre el hueso basal, salvando la sutura palatina media, cuando lo verdaderamente importante y lo 100% modificable con nuestra terapia es el hueso alveolar.

Las escuelas ortodóncicas más mecanicistas, que niegan la capacidad ortopédica de los aparatos funcionales, deberían observar más el cielo estrellado, y con la humildad que ha de presidir la investigación y la clínica, extasiarse ante su misteriosa inmensidad. En ortodoncia, es mucho más lo que no sabemos que lo que sabemos y la terapéutica basada en la evidencia (TBE) es, hoy más que nunca, una buena cura de humildad para todos nosotros.

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Autores

  1. El Dr. David Suárez Quintanilla, autor de libros como "Ortodoncia. Eficiencia Clínica y Evidencia Científica” y “Pienso, luego resisto”, es catedrático de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela, España, y vicepresidente de Ortodoncia de IADR. Visite su página web en: dsqtraining.com.
  2. La Dra. Paz Otero Casal es Coordinadora clínica del Máster de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela.
  3. Pedro Suárez Suquía es alumno de Odontología en USC.

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• VER ARTICULO COMPLETO EN LA EDICION DE LA REVISTA DENTAL TRIBUNE ESPAÑA

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El poder de la odontología para modificar el rostro humano (4)

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