Reducción del tiempo quirúrgico en pacientes con labio y paladar hendido

N. Lemos, S. Cáceres, E. Jadad, E. Tinoco

lun. 6 marzo 2023

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Recientemente recibimos a dos pacientes con labio y paladar hendido (LPH) en la Unidad de Cuidados Intensivos neonatal de nuestra clínica en la Ciudad de Cartagena, Colombia. Desde las primeras 24 horas, activamos la vía de atención para pacientes con diagnóstico prenatal de labio y paladar hendido, lo que permitió que de manera oportuna nuestro equipo integral de investigación en LPH —conformado por médicos, odontólogos, ortopedas y expertos en tecnología digital—, le brindara a dos bebés recién nacidos el tratamiento correcto.

El tratamiento consistió en la implementación de técnicas pedagógicas en lactancia materna en crecimiento y desarrollo de los bebés y las mamás, la colocación inicial de placas obturadoras convencionales, darles de alta de la UCI neonatal y hacerles seguimiento por medio de videollamadas, monitoreando dos elementos fundamentales: talla y peso de los bebés, con el objetivo de poder realizar lo antes posible la cirugía de cierre de labio.

La alimentación de pacientes con labio y paladar hendido diagnosticados en etapa intrauterina o postparto es una preocupación importarte para los padres y los cuidadores del bebé. La dificultad de alimentación al nacer, debida a la alteración de las estructuras anatómicas del sistema estomatognático, impide la succión adecuada del recién nacido con labio y paladar hendido. En esta etapa temprana, la prioridad radica en monitorear la nutrición infantil y el aumento de peso por medio de lactancia materna para crear las condiciones necesarias para poder realizar la primera cirugía de cierre de labio^1,2.

La cirugía es el tratamiento inicial para la reparación de los labios y se recomienda a partir de los 3 meses de vida, mientras que la cirugía del paladar se debe realizar entre los 9 y 12 meses de vida. Esta cronología admite alguna variación según el centro clínico donde se realice el procedimiento. En nuestro centro, el abordaje temprano y multidisciplinar que realizó el equipo de investigación en los bebés Jesús y Luna, permitió que alcanzaran el peso ideal de 4,5 kilogramos y hemoglobina ideal para que a los 30 días de nacidos entraran a su primera cirugía de cierre de labio (Figuras 1 y 2).

También es importante mantener una nutrición adecuada para que el niño pueda someterse a la cirugía de reparación de la fisura, es decir, una ganancia de peso estable, sin alteraciones de salud y con la capacidad para recibir anestésicos con seguridad. Para este fin es importante el tratamiento de ortopedia maxilar con la colocación de placas obturadoras, y la educación para acompañar la lactancia materna y alimentación en los primeros meses de vida³.

Después del procedimiento quirúrgico, se estima que el niño podrá alimentarse con menor dificultad, ya que las estructuras bucales estarán reparadas. Sin embrago, en el postoperatorio inmediato, la conducta en cuanto a la alimentación también varía, según los protocolos utilizados por los diferentes servicios de salud. Las recomendaciones generalmente van desde el regreso inmediato a la lactancia materna o suministro de leche materna por medio de biberón, a la abstinencia de succión hasta las seis semanas. Después de la palatoplastia (cirugía reconstructiva del paladar), esta divergencia es aún mayor y hay centros clínicos que adoptan protocolos que prohíben biberones y tetinas por un periodo de 30 días^4,5.

Figura 3. La Dra. Cáceres (al fondo) con el equipo de cirujanos plásticos de la Universidad de Harvard durante la cirugía de cierre de labio de Luna. Los cirujanos norteamericano viajaron a Colombia especialmente para realizar la cirugía.

Los bebés con labio y paladar hendido se evalúan de forma individual. El enfoque recomendado determina la capacidad de succión del bebé para identificar las adaptaciones alimentarias que podrían ser útiles. Para evaluar la capacidad de succión, el equipo de trabajo desde el primer día de la intervención quirúrgica inició la evaluación de la succión de Jesús y Luna, de la siguiente manera: el evaluador coloca un dedo índice en la lengua del bebé para que succione, toca suavemente el interior de la boca e identifica la fuerza de la succión que tiene posterior a la cirugía. Mientras el bebé chupa el dedo del evaluador, éste evalúa hasta qué punto el bebé sella sus labios alrededor del dedo, el ritmo (es decir, las ráfagas de succión), la fuerza de succión y la coordinación, evaluando cuán bien se lleva a cabo la deglución con la succión. Esto nos permite identificar los puntos donde se debe hacer refuerzo de fortalecimiento de músculos del sistema estomatognático y ayuda a llevar a los bebés al peso ideal para la segunda cirugía que es la de cierre de paladar^6,7.

Figura 4. Luna, de menos de dos meses de nacida, después de la primera cirugía de cierre de labio.

Figura 5. Jesús después de su cirugía de cierre bilateral de labio.

Las dificultades de alimentación de los bebés deben abordarse de inmediato para garantizar una nutrición adecuada y minimizar las complicaciones que puedan afectar el crecimiento y desarrollo óptimos. Inicialmente, las medidas antropométricas del peso y la altura del bebé se registran y grafican para los parámetros apropiados para su edad. Después de la pérdida de peso inicial en el período neonatal, el objetivo es conseguir un aumento de peso de 15 a 30 g por día. Aunque las dificultades para alimentarse continúan existiendo, tienden a disminuir a medida que el bebé con labio y paladar hendido desarrolla musculatura con la edad. En un estudio de 62 individuos con labio y paladar hendido, los informes de mala alimentación en recién nacidos disminuyeron del 32 al 15% a los 14 meses de edad al realizar técnicas adecuadas de alimentación mediante lactancia materna^8,9.

Los bebés con labio y paladar hendido comparten los mismos requisitos de crecimiento nutricional que otros bebés sin defectos craneofaciales; sin embargo, es posible que se requiera la ingesta de calorías adicionales cuando se identifican otros problemas sistémicos. Según la OMS, "ningún sustituto de la leche materna, ni siquiera la fórmula más sofisticada y nutricionalmente equilibrada, puede ofrecer las numerosas ventajas únicas para la salud que la leche materna proporciona a los bebés". Así, la leche materna es recomendada por la mayoría de las organizaciones profesionales pediátricas, incluida la OMS, la Academia de Pediatría y la Asociación Nacional de Enfermeras Neonatales. La leche materna proporciona a los bebés una mezcla bien equilibrada de aminoácidos, azúcares y grasas. Las vitaminas, minerales, enzimas y prebióticos que se encuentran en la leche materna ayudan a la digestión. Además, la leche materna también tiene altos niveles de colesterol para apoyar el crecimiento del cerebro, el desarrollo hormonal, la síntesis de vitamina D y la producción de bilis. Los anticuerpos que se encuentran en la leche materna estimulan el desarrollo del sistema inmunológico del bebé y disminuyen el riesgo de que contraiga infecciones neonatales como neumonía, otitis media, infecciones del tracto respiratorio inferior e infecciones del tracto gastrointestinal¹⁰.

El método canguro en neonatos con labio paladar y hendido es un programa que todas las instituciones de salud (hospitales, fundaciones), deben aplicar para el manejo de la lactancia materna a través de un obturador maxilar funcional ortopédico, una placa adaptada al maxilar que permite el retiro de la sonda nasogástrica y una posición más cercana de la lengua para una succión y deglución fisiológica. Dicho obturador cierra el espacio de la hendidura, evitando que la lengua se aloje allí y pueda generar más amplitud de la fisura. El acompañamiento de la enfermería, odontopediatría, ortopedia maxilar y fonoaudiología, hacen de este método terapéutico un importante agregado para la nutrición, función y desarrollo del tercio inferior de la cara en los niños con esta condición, además de disminuir la hospitalización y generar el acercamiento de la familia en el ambiente del hogar, acortando los tiempos para la intervención quirúrgica como nuestro logró con estos dos pacientes.

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Autores

1. Natalia Lemos es Médico Pediatra que ejerce en Cartagena, Colombia.
2. Sandra Cáceres es Odontopediatra y Ortopeda Maxilar que ejerce en Cartagena, Colombia.
3. Enrique Jadad es Rehabilitador Oral y experto en tecnología digital de Barranquilla, Colombia.
4. Sergio Tinoco es Ortodoncista y Ortopedista Maxilar colombiano.

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