¿Implica la Odontología Digital un cambio curricular?

David Suárez Quintanilla

mié. 8 mayo 2024

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David Suárez Quintanilla, catedrático de Ortodoncia en la Universidad de Santiago de Compostela y vicepresidente de Ortodoncia de IADR, aborda en esta columna un tema de gran urgencia como es la necesidad de integrar en la facultades de odontología materias de estudio que permitan a los estudiantes entender los datos que ofrece la odontología digital, para poder a su vez cumplir con las promesas diagnósticas y terapéuticas que los pacientes exigen.

Hace unos tres años un alumno de grado me comentaba que no entendía porque la asignatura de ortodoncia tenía que ser tan extensa cuando solo una parte de los profesionales se iba a especializar en ella y cuando sus métodos diagnósticos y terapéuticos, incluso su terminología, eran, por así decirlo, tan específicos y distintos, en parte, al rutinario proceder del resto de la odontología.

Reflexionando sobre los comentarios del alumno, caí en la cuenta de que esta visión no solo era la de él, sino la de una mayoría de la profesión. Desde que en 1839 los dentistas estadounidenses Horace Hayden y Chapin Harris, fundaran la primera escuela dental del mundo, la Baltimore College of Dental Surgery, donde se impartía el grado de "Doctor en Cirugía Dental", gran parte de las facultades de odontología del mundo han sido en realidad facultades de cariología (y sus consecuencias) prestando menor importancia al resto de la patología odontológica (sea ortodoncia, disfunción ATM, patología médica oral, periodoncia).

Historiográficamente, la ortodoncia, por la ineficacia de sus tratamientos y por los escasos profesores que la conocían y practicaban, fue durante muchos años un apéndice del núcleo curricular de la carrera, a pesar de ser históricamente la primera especialidad de la odontología. Aún hoy en muchas facultades de odontología se obvia su docencia o ésta queda reducida a un mínimo, dejando su verdadera enseñanza para el postgrado o master. Esta situación académica contrasta con su expansión clínica más allá del especialista, por obra y gracia de la planificación digital foránea, los miles de millones de dólares que hoy mueven los alineadores y la gran bola de nieve que arrastra a miles de pacientes que buscan una solución a sus inconclusos tratamientos plásticos, ya pagados.

Figura 2. Esta figura y las siguientes presentan un ejemplo teórico de un paciente varón de 50 años que acude a la consulta demandando una rehabilitación general de su boca y que presenta molestias y chasquidos en ambas ATM.

Figura 3. El programa de análisis oclusal nos da estos resultados.

Figura 4. El análisis oclusal anterior, combinado con el análisis digital cefalométrico, las vías aéreas superiores y la RM de la ATM. ¿Está el dentista general capacitado para entender toda esta información?

A la luz de la historiografía de nuestra especialidad, y más para los que además de ortodoncistas somos licenciados en medicina y cirugía, resulta paradójica esta visión reducida y cortoplacista de nuestra área de trabajo y sus contenidos, pues ésta tiene sus orígenes y razón de ser en la medicina. Un botón de muestra fueron los trabajos del inabarcable anatómico inglés J Hunter, la propuesta de creación de un médico para el tratamiento del desarrollo de los maxilares, la dentición y la corrección de las maloclusiones por Delabarre en 1819 o la señera figura del médico Edward H. Angle, que elevó la maloclusión a la categoría de enfermedad con su etiología, patogenia, prevención y tratamiento.

La actual relación centrífuga de la ortodoncia con la medicina contrasta con la relación centrípeta, incluso algo forzada, de otras áreas de la odontología como la periodoncia. Es una evidencia, sin embargo, que el camino de la cosmética plástica por donde parecen deambular muchos compañeros ha de tener una vía médica paralela donde se aborden los indiscutibles retos médicos de la ortodoncia: respiración y vías aéreas superiores, patología articular y muscular del aparato estomatognático, crecimiento y desarrollo dentofacial y todo lo relacionado con la patología del sueño con repercusión dental (roncopatía, bruxismo, SAHOS).

La eclosión de la tecnología digital, de los escáneres intraorales y su integración con los registros fotográficos y radiológicos 3D, coincide con un cambio generacional en nuestros pacientes. Los baby-boomers de los 60, los milenials con ganas de mejorar una salud y estética dental que descuidaron y los que pertenecen a la "generación Z”, que matan por aparentar, pero no tienen los recursos para pagar este tipo de tratamientos. Las nuevas generaciones ya no aceptan el restitutio ad integrum de la medicina hipocrática (que la sonrisa deseada entre dentro de la normalidad estadística), sino que buscan una perfección dental anormal en la naturaleza y que ésta sea mantenida en el tiempo con la responsabilidad contraída con el dentista.

Me resulta chocante, y creo que a la mayoría de los especialistas en ortodoncia también, que nuestros pacientes nos exijan la perfección del alineamiento y la oclusión hasta el infinito, pero que cualquier paciente periodontal, después de años de raspado y alisado, vea como lo más normal del mundo la extracción de sus dientes y la colocación de implantes. ¡Mucho nos queda aún por aprender a los virginales ortodoncistas de la gramática parda de otros especialistas!

El diagnóstico digital nos ha enseñado que existe un defecto en el desarrollo curricular de las facultades de odontología, que hemos de subsanar cuanto antes; pero no es un defecto o carencia tecnológica, sino conceptual.

En cualquier caso, la situación se ha complicado por un tipo de paciente que hoy, afortunadamente, abunda en nuestras clínicas: el paciente emocional que aspira a la perfección de su sonrisa; el paciente que no compra lo que necesita, sino lo que desea. Hay que recordar que este tipo de paciente representa el 20% de aquellos que acuden a nuestras clínicas, pero que nos generan el 80% de nuestros beneficios por el tipo de tratamiento que demandan. Su ventaja es evidente: la mayoría están dispuestos a gastar buenos dineros en su tratamiento, y su desventaja también: quieren la perfección hasta el límite de la blancorexia. Baste ver cualquier gala televisiva, la alfombra de los Oscar o la más castiza de los Goya, para certificar el gusto por las sonrisas antinaturales blanco España, los dientes (carillas) grandes y perfectamente alineados rodeados por unos labios grandes y biprotrusos a base de generosas dosis de hialurónico; son los filtros fotográficos de nuestros móviles, pero de carne y hueso.

Esta unificación mundial del canon de la sonrisa ideal unido a las promesas digitales de los clinchek y la futurible sonrisa han complicado la vida al dentista clásico, cuyos pacientes racionales (el 80% de su clínica) estaban contentos con sus tratamientos estándar de extracciones, empastes, prótesis parciales removibles y ortodoncia de andar por casa. La ignorancia es salud y nadie echa de menos lo que no conoce; las redes sociales han impuesto el canon de la sonrisa digital y han dado, para nuestra desgracia, hasta al más cerril de los incultos funcionales el título de doctor Google.

La combinación de redes sociales, dentistas-influencers, muy acordes, en moda y preferencias sexuales, con las estrafalarias minorías que hoy tratan de imponer sus gustos y vicios a toda la sociedad y la tecnología digital, están cambiando nuestro panorama profesional. En estos momentos de crisis, donde no podemos, desgraciadamente, aumentar, como debiéramos, nuestros honorarios, cumple mejorar la rentabilidad de nuestras clínicas a base de incrementar el porcentaje de pacientes emocionales; pacientes que están dispuestos a muchos sacrificios, personales y económicos, por alcanzar el olimpo de la sonrisa perfecta, pero que, a su vez, nos demandan un nivel terapéutico que ha de rozar las cimas de ese olimpo digital. Para muchos dentistas la odontología digital brinda promesas que cuesta convertir en realidades útiles (diagnósticas o terapéuticas) y rentabilizar por falta de formación.

Figura 5. Sin ninguna duda este sería el tratamiento correcto del paciente, un tratamiento de ortodoncia, relativamente sencillo, seguido de una mínima estética (composite en el 12 y 22).

Durante muchos años los registros diagnósticos para las grandes rehabilitaciones eran específicos de la prótesis: fotografías, montaje de modelos de escayola en articulador, registros de oclusión de cera o silicona, radiografía panorámica y más excepcionalmente TAC, CBCT o RM. La irrupción en las clínicas de los escáneres intraorales y sus programas asociados ha traído un cambio radical en la información diagnóstica, en calidad, pero también cantidad, de la mano de la realidad virtual y aumentada, así como de la integración de los registros (imágenes del escáner intraoral y del CBCT, por ejemplo, con el escáner y fotografía facial). Esta nueva odontología digital ha sacado a la luz un problema: el exceso de información que el dentista recibe y que no puede asimilar por falta de formación previa en el grado o durante su especialización no ortodóncica.

Por un lado, hay que reconocer que la mayoría de los pacientes que acuden a las clínicas de odontología general demandando grandes rehabilitaciones están afectados por maloclusiones importantes, primarias o secundarias a las pérdidas dentarias (cierre de espacios, inclinación de los dientes vecinos, marcada extrusión de los antagonistas). A este problema se une hoy el exceso de información facilitado por los programas de los escáneres intraorales, la fotografía y radiología digital 3D (TAC, CBCT), y digo problema porque la información que se brinda al clínico no ortodoncista no puede ser asimilada por éste al 100%.

Resulta relativamente sencillo para un ortodoncista hacer el diagnóstico visual, por exploración o radiológico de una caries, una enfermedad periodontal o del espacio disponible para colocar un implante osteointegrado o un microimplante. Pero no resulta tan sencillo para un dentista general entender lo que el programa de diagnóstico quiere decir cuando habla de que el paciente a rehabilitar presenta una discrepancia de Bolton de los 6/12 dientes, un índice de irregularidad de tanto, una forma de arcada determinada, una discrepancia óseo-dentaria de tantos milímetros por arcada, una protrusión dentaria, respecto al LAD (límite anterior de la dentición) de x milímetros en la arcada inferior y superior, una curva de Spee o de Wilson determinada, que el biotipo del paciente sobre el que vamos a hacer la rehabilitación es tal o cual, por no hablar del número de llaves de L. Andrews que se cumplen o no en esa oclusión. Y estamos solo hablando de oclusión estática.

Otro punto sería el diseño digital de la sonrisa o la oclusión dinámica a establecer tras la rehabilitación. El dentista que esté leyendo esto podrá pensar que esos puntos del diagnóstico, e incluso la terminología, son específicos de la ortodoncia, y solo útiles si el paciente va a ser tratado con aparatos, pero no es así.

Figura 6. La realidad es muy distinta, y todos sabemos que el tratamiento más frecuente de este paciente, en la mayoría de clínicas es el que se describe esta figura.

El diagnóstico digital nos ha enseñado que existe un defecto en el desarrollo curricular de las actuales facultades de odontología, que hemos de subsanar cuanto antes; pero no es un defecto o carencia tecnológica, sino conceptual. Todo va bien para el dentista cuando tiene que diseñar un frente de carillas y seleccionar el tipo y material de las carillas, la necesidad de tallado, la llave de transferencia, la morfología, el color e incluso su integración en el diseño digital de la sonrisa. Pero la cuesta empieza a hacerse empinada, y el horizonte se carga de nubarrones, cuando los incisivos presentan un marcado índice de irregularidad, el resalte o sobremordida no son los adecuados o la exposición dental deficiente (por defecto o por clara sonrisa gingival) tiene su origen en un inadecuado desarrollo esquelético maxilar. El dentista especialista en estética dental debería saber interpretar en la teleradiografía 2D y 3D (elemento imprescindible en el diseño digital, que está ausente del mismo solo por el desconocimiento de su uso por parte de la mayoría de los dentistas) la discrepancia sagital y vertical del maxilar, la relación de la altura facial posterior/anterior, el biotipo del paciente y su relación con la mayor o menor protrusión e inclinación incisiva, respecto a la estética de los tejidos blandos.

Urge que los nuevos dentistas se formen en el diagnóstico de ortodoncia y que en las facultades el currículo subsane lo que falta para planificar un diagnóstico odontológico integral.

La ortodoncia está impartiendo temas, técnicas y protocolos que no debería, ya que éstos tendrían que incluirse en el diagnóstico odontológico general: me refiero al diagnóstico pormenorizado de la oclusión normal-ideal (Llaves de L. Andrews) de las maloclusiones (Akerman-Proffit), al de la oclusión estática y dinámica natural, a la integración de la oclusión en la teleradiografía o el CBCT de la cara/perfil del paciente.

Resulta imposible, repito, imposible, hacer un buen plan de tratamiento de una rehabilitación, sin profundos conocimientos y experiencia clínica en todos estos datos clínicos, y ya no digamos cuando el paciente tiene asociado a su problema una disfunción/ATM, bruxismo o un SAHOS donde la maloclusión es una causa o concausa importante. Todos sabemos que las grandes rehabilitaciones fallan por un desconocimiento oclusal-ortodóncico y que un tratamiento de ortodoncia estándar, cuando el caso así lo requiera, no se puede comparar a la mejor de las férulas de descarga (y en esta afirmación no me voy a parar ni un minuto, como no lo haría para discutir si en mi ciudad, Santiago de Compostela, llueve o no llueve).

Figura 7. La ingente cantidad de información que nos brinda la odontología digital necesita de una puesta al día en el diagnóstico, ya que la mayoría de pacientes que necesitan una rehabilitación requiere la participación de un ortodoncista y un mayor conocimiento del diagnóstico dental integral.

Cuando todos estos datos y procedimientos diagnósticos se explican en la asignatura de ortodoncia, el estudiante de grado asume que son particularidades de la ortodoncia y que puede llegar a ser un excelente dentista sin un conocimiento del diagnóstico de ortodoncia, cuando no es así. La disciplina de ortodoncia se debería concentrar más en la biología y biomecánica del movimiento dentario ortodóncico, los sistemas terapéuticos y los aparatos, así como el tratamiento de las diferentes maloclusiones a distintas edades.

Los dentistas que aspiran a hacer grandes rehabilitaciones o incluso simples diseños de sonrisa con los sofisticados y completos programas digitales han de formarse muy bien en los conceptos y términos de los que la ortodoncia, involuntariamente y sin querer, se ha apropiado en detrimento de la odontología general. Conocer la posición ideal del primer molar, la torsión e inclinación de los incisivos, o su resalte y sobremordida, la curva de Spee de cada arcada, la discrepancia proporcional del tamaño dentario (índice de Bolton), el índice de irregularidad entre puntos de contacto anatómicos adyacentes o la integración de la oclusión de ese paciente en su cara (cefalometría 2D y 3D) y su biotipo facial no pertenece al diagnóstico ortodóncico específico de un paciente, sino a su diagnóstico odontológico general.

Urge, por tanto, que los nuevos dentistas digitales se formen en el diagnóstico de ortodoncia y que en las facultades el currículo subsane la pata de la mesa que falta al diagnóstico odontológico de calidad y que se adapte, sin prisa, pero sin pausa, a esta nueva visión del diagnóstico odontológico integral.

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El Dr. David Suárez Quintanilla es catedrático de Ortodoncia en la Universidad de Santiago de Compostela, España y vicepresidente de Ortodoncia de IADR.