Guía Clínica para la atención odontológica del paciente con cáncer oral (4)

Cuarto artículo

EDICION ESPECIAL SOBRE CANCER Y ODONTOLOGIA

Pregunta Clínica 1. ¿El tabaquismo y el abuso de alcohol está relacionado con una mayor tasa de complicaciones orales en pacientes adultos oncológicos orales?

• El consumo de tabaco en todas sus formas, fumado o masticado, guarda una relación estrecha con el desarrollo del carcinoma oral de células escamosas de la cavidad oral (COCE). (Nivel de evidencia 1+, Grado de recomendación B). No siendo tan claro el efecto que tiene el consumo exclusivo de (Nivel de evidencia 2++, Grado de Recomendación B).

• El consumo concomitante de tabaco y alcohol tiene un efecto sinérgico, aumentando la probabilidad de padecer este tipo de cáncer (Nivel de evidencia 1+, Grado de Recomendación B).
• A pesar de que hay estudios que informan de un mayor riesgo de desarrollar COCE en aquellos pacientes que comienzan antes con los hábitos, el tabaco y el alcohol parecen no ser los principales factores de riesgo de desarrollo de cáncer oral en pacientes jóvenes, pudiendo ser entonces el tiempo de exposición un factor limitante de estos hábitos. (Nivel de evidencia 2++, Grado de Recomendación B).
• Los pacientes que continúan con el hábito de fumar después del diagnóstico y/o tratamiento del cáncer oral presentan una mayor probabilidad de experimentar recurrencia del cáncer o segundas neoplasias malignas Además, los pacientes que continúan fumando y/o bebiendo presentan un mayor número de complicaciones en comparación con aquellos que no tienen estos hábitos tóxicos. (Nivel de evidencia 2+, Grado de recomendación C).

Tooth damaged by caries, close-up. Human jaw, 3d render. Medically accurate dental 3D illustration 

Pregunta Pico 1.

Los autores responden en la parte superior a las preguntas clínicas. Las respuestas a las Preguntas Pico en la tabla superior son una contestación a los términos de las mismas preguntas realizadas en la búsqueda bibliográfica.

Pregunta Clínica 2. En el periodo preoperatorio, ¿cuándo es el mejor momento para realizar el tratamiento odontológico?

• El momento idóneo para la realización de las exodoncias preradioterapia, se encuentra dentro del periodo transcurrido entre la segunda y la cuarta semana previas a la cirugía, evitando realizarlas dentro de los 15 días previos al inicio de la radioterapia (RT). (Nivel de evidencia 2++ y Grado de recomendación B).
  

• Su realización en el periodo precirugía oncológica o simultáneamente a ella disminuye significativamente la demora en el inicio del tratamiento radioterápico. (Nivel de evidencia 2+ y Grado de recomendación C).
  

• La tartrectomía y el curetaje subgingival deben evitarse en los 15 días previos al inicio de la RT, debiendo realizarse, en un periodo (Nivel de evidencia 2++ y Grado de recomendación B).

• Los pacientes expuestos a enjuague bucal con clorhexidina (CHX) durante y posteriormente al tratamiento quirúrgico y/oradioterápico tienen mayor riesgo de presentar osteoradionecrosis (ORN), por lo que su uso no esta recomendado en los pacientes con cáncer oral sometidos a (Nivel de evidencia 2+ y Grado de recomendación B).

• Los resultados no permiten afirmar que exista una asociación entre el tratamiento endodóntico y un mayor riesgo de ORN, aunque los autores que lo defienden sugieren evitar su realización entre las dos o cuatro semanas previas a la radioterapia. (Nivel de evidencia 2++ y Grado de recomendación B).

• La cirugía bucal, realizada en el periodo preradioterápico, está asociada a un riesgo significativamente mayor de desarrollar ORN, por lo que se debe evitar su realización siempre que no sea por motivos oncológicos. (Nivel de evidencia 2++ y Grado de recomendación B).

• La aplicación tópica de gel de Flúor y el tratamiento restaurador de las caries pueden ser realizadas en cualquier momento del pretratamiento oncológico, ya que no se asocian a un mayor riesgo de (Nivel de evidencia 2++ y Grado de recomendación B).

Pregunta Pico 2.

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Pregunta Clínica 3. ¿Qué actuaciones en el periodo pre-tratamiento puede disminuir la incidencia de mucositis en pacientes adultos oncológicos orales?

• La utilización de la terapia de laser de baja frecuencia, en pacientes con cáncer oral, que van a ser sometidos aradioterapia oradioterapia y quimioterapia simultáneamente, es eficaz en la prevención de la mucositis oral (MO). (Nivel de evidencia 1++, Grado de recomendación A).
• En pacientes que van a ser sometidos a radioterapia con dosis inferior a 50Gy, se recomienda la utilización de enjuagues de bencidamina (0,15%, 15 ml cada 3 o 6 horas, desde el inicio de la RT hasta dos semanas después de su finalización) para la prevención de la mucositis (Nivel de evidencia 1++, Grado de recomendación A).
• Se sugiere el uso de enjuagues de bencidamina para la prevención de mucositis oral, en pacientes que van a ser sometidos a radioterapia y quimioterapia o solo a (Nivel de evidencia 1+, Grado de recomendación B).

• Los suplementos alimenticios han demostrado una evidencia muy limitada en la mejora de la incidencia de mucositis oral en pacientes que van a ser sometidos a radioterapia y qui (Nivel de evidencia 3, Grado de recomendación D).
  

• La utilización de miel tópica o sistémica no parece condicionar de manera clara la incidencia de mucositis o su grado, aunque se ha mostrado eficaz en reducir la interrupción del tratamiento oncológico y evitar la pérdida de peso, sin presentar efectos Ello hace que se pueda plantear su uso en los pacientes que van a ser sometidos a radioterapia y/o quimioterapia si bien tiene que ser evaluado también su influencia en otras patologías como la caries. (Nivel de evidencia 1+, Grado de recomendación B).

• Aunque no existe un alto nivel de evidencia, en cuanto a la influencia en la reducción de la incidencia de mucositis oral, se recomienda realizar un control odontológico a los pacientes que van a ser sometidos a radioterapia y/o quimioterapia, así como instruir al paciente en unas exhaustivas instrucciones de higiene oral. (Nivel de evidencia 3, Grado de recomendación D).
  

• Se sugiere la utilización de enjuagues de suero salino y/o bicarbonato sódico, ya que podrían ayudar a la higiene oral y mejorar las molestias causadas por la mucositis (Nivel de evidencia 4, Grado de recomendación D).
  

• No se recomienda el uso de enjuagues de clorhexidina para la prevención de la mucositis oral. (Nivel de evidencia 1+, Grado de recomendación B).

• Durante el diseño del área a irradiar, se recomienda minimizar la afectación de la mucosa oral, para evitar una mayor incidencia y grado de mucositis oral. (Nivel de evidencia 1+, Grado de recomendación B).

• No es posible recomendar de manera sistemática la utilización de dispositivos intraorales para evitar la incidencia de radiación en la mucosa oral, si bien es cierto que en algunos casos particulares, por localización de tumor, podría aportar un beneficio clínico. (Nivel de evidencia 3, Grado de recomendación D).

Pregunta Pico 3.

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Pregunta Clínica 4. ¿Qué actuaciones en el periodo pre-tratamiento pueden disminuir la incidencia de xerostomía y/o candidiasis en pacientes adultos oncológicos orales?

• Existe evidencia suficiente para recomendar la utilización de radioterapia de intensidad modulada para la prevención de la xerostomía aguda y tardía. (Nivel de evidencia 1++, Grado de recomendación A).
  

• La utilización de amifostina antes de las sesiones de radioterapia reduce la incidencia de xerostomía aguda y tardía. (Nivel de evidencia 1++, Grado de recomendación A).

• La cirugía de transferencia de la glándula submaxilar, parece ser eficaz en la reducción de la xerostomía asociada a radioterapia, en pacientes seleccionados, aunque se necesitan más estudios para poder implementarla como técnica de rutina. (Nivel de evidencia 1+, Grado de recomendación B).

• La acupuntura como tratamiento preventivo de la xerostomía, en pacientes con cáncer oral que van a recibir radioterapia de cabeza y cuello requiere de mayor evidencia, podría ser beneficiosa a corto plazo, requiriéndose más estudios que avalen estos datos y evalúen el efecto a largo (Nivel de evidencia 1+, Grado de recomendación B).

• No existe evidencia de tratamientos preventivos de candidiasis en pacientes oncológicos, si bien es cierto, que, si se previenen los factores favorecedores de ésta, como son la xerostomía o mucositis, sería de esperar una menor (Nivel de evidencia 4, Grado de recomendación D).

Pregunta Pico 4.

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Pregunta Clínica 5. ¿Qué actuaciones en el periodo preoperatorio pueden disminuir la incidencia de caries o enfermedad periodontal en pacientes adultos oncológicos orales?

• Los pacientes con un cáncer de cabeza y cuello son más propensos al desarrollo de caries y enfermedad periodontal aunque no está exclusivamente relacionado con el tratamiento a realizar, influyendo notablemente el estado previo de salud (Nivel de evidencia 2+ – Grado de recomendación D).

• Es eficaz la enseñanza y mantenimiento de la higiene oral, así como las revisiones periódicas con su odontólogo durante todo el proceso del tratamiento oncológico. (Nivel de evidencia 2+ – Grado de recomendación D).

• Aunque no se especifica el momento exacto de acabar el tratamiento odontológico preventivo, sí que se recomienda realizar las extracciones al menos dos semanas antes de comenzar con el tratamiento oncológico. (Nivel de evidencia 2+ – Grado de recomendación D).

• Los autores parecen coincidir también en la importancia de la aplicación de sustancias remineralizantes que puedan combatir los efectos secundarios de xerostomía e hiposalivación que aparecen como consecuencia de la quimio y/o la Para ello recomiendan la aplicación de fluoruros y fosfato cálcico, aunque no llegan a un consenso en la forma, concentración y frecuencia de aplicación. (Nivel de evidencia 2+ – Grado de recomendación D).

Pregunta Pico 5.

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Pregunta Clínica 6. ¿Existe algún estándar de medición de la calidad de vida en pacientes adultos oncológicos orales? ¿cómo se relaciona con las decisiones terapéuticas? 

• No existe un modelo de cuestionario de consenso en la evaluación de la calidad de vida en los pacientes oncológicos adultos de cáncer de cabeza y cuello, aunque si identificamos tres herramientas qué agrupan el 90% (EORTC QLQ H&N-35, UW-QOL y FACT-H&N). (Nivel de evidencia 2++, Grado de recomendación B).
• Hay evidencia en relación a que la calidad de vida puede ser un factor pronóstico importante relacionado con el resultado clínico obtenido por el paciente, y, por tanto, puede ser susceptible de ser incluido en una hipotéticatoma de decisiones clínicas, al menos en determinadas situaciones. (Nivel de evidencia 2++, Grado de recomendación B).
• No hay una herramienta específica de valoración de la calidad de vida relacionada con la salud, lo que hace difícil la integración de esta idea en la práctica clínica. (Nivel de evidencia 2+, Grado de recomendación C).

Pregunta Pico 6.

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Pregunta Clínica 7. ¿Qué actuaciones en el periodo preoperatorio pueden mejorar la calidad de vida en pacientes adultos oncológicos orales?

• No existe una indicación clara de que el tratamiento odontológico reglado mejore la calidad de (Nivel de evidencia 1+; Grado de recomendación B).
• Las medidas encaminadas a evitar la pérdida dental sí que tendrían influencia, de forma directa, en la mejora de la calidad de vida de los pacientes oncológicos (Nivel de evidencia 2+; Grado de recomendación C).

Pregunta Pico 7.

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Pregunta Clínica 8. ¿Qué actuaciones en el periodo preoperatorio pueden disminuir la incidencia de la osteonecrosis por medicamentos o quimionecrosis en pacientes adultos oncológicos orales?

• Las medidas odontológicas preventivas y profilácticas en el periodo preoperatorio son capaces de disminuir la incidencia de la osteonecrosis por medicamentos, aunque no de prevenirla completamente en todos los (Nivel de evidencia 3 – Grado de recomendación D).
  

• Previo al inicio de la terapia con medicamentos (bisfosfonatosoralesosistémicosodenosumab) en pacientes adultos oncológicos orales, éstos pueden ser sometidos a cualquier tratamiento odontológico de forma segura (endodóntico, restaurador, protésico, ortodóncico…) con la excepción de los procedimientos quirúrgicos y periodontales, los cuales deben realizarse con una antelación mínima de 4-8 semanas del inicio de la medicación. (Nivel de evidencia 3 – Grado de recomendación D).

Pregunta Pico 8.

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Pregunta Clínica 9. ¿Qué actuaciones en el periodo preoperatorio pueden disminuir la incidencia de osteorradionecrosis en pacientes adultos oncológicos orales?

Con anterioridad al tratamiento oncológico, los pacientes deben ser evaluados y tratados de la patología oral, por suponer un mayor riesgo de desarrollar osteorradionecrosis de los maxilares. Los tratamientos endodónticos, conservadores, protésicos y ortodóncicos de dientes con pronóstico favorable deben ser realizados antes del inicio de la terapia, mientras que los dientes con patología y pronóstico cuestionable o desfavorable, y si el paciente es sometido a un aumento del riesgo (dosis elevada de RT > 55 Gy, molar mandibular, diente cercano al tumor…) los dientes deben exodonciarse. (Nivel de evidencia 3 – Grado de recomendación D).

• La utilización de plasma rico en plaquetas no influye beneficiosamente en la incidencia de la (Nivel de evidencia 3 – Grado de recomendación D).

Pregunta Pico 9.

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Pregunta Clínica 10. ¿Qué actuaciones durante el tratamiento oncológico pueden disminuir las alteraciones del gusto en pacientes adultos oncológicos orales?

• No se ha podido establecer la eficacia absoluta de ninguna estrategia farmacológica en la prevención de las alteraciones del gusto en pacientes oncológicos orales que se encuentran en tratamiento del cáncer. (Nivel de evidencia: 1++. Grado de recomendación: A).
• Aunque los suplementos de zinc han mostrado efectos beneficiosos en pacientes no oncológicos con trastornos gustativos idiopáticos o por déficit de zinc, su uso no estaría recomendado en pacientesconcáncerdecabezaycuellosometidos a radioterapia, con o sin (Nivel de evidencia: 1++. Grado de recomendación: A).
• La combinación de pentoxifilina y vitamina E, así como, el betanecol, han revelado resultados que podrían ser prometedores en la disminución de las alteraciones del gusto en dichos pacientes. (Nivel de evidencia: 1-. Grado de recomendación: D).
• Se recomienda derivar a los pacientes a un nutricionista para asesoramiento dietético, en especial aquellos casos que sufren estado de desnutrición o que se encuentran en riesgo de padecerlo. (Nivel de evidencia: 1-. Grado de recomendación: D).
  

Pregunta Pico 10.

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Pregunta Clínica 11. ¿Quéactuacionesdurante el tratamiento oncológico pueden disminuir la xerostomía y candidiasis en pacientes adultos oncológicos orales?

• Existe evidencia que apoya el papel terapéutico de la pilocarpina, siendo las dosis pequeñas (5mg/3/día) las más adecuadas al minimizarse los efectos (Nivel de evidencia: 1+. Grado de recomendación: B).
• En cambio, en el lado preventivo no hay evidencia suficiente para afirmar el efecto beneficioso a largo plazo de un fármaco determinado, aunque la evidencia es esperanzadora para la amifostina o el complejo vitamínico C/E. (Nivel de evidencia: 1+. Grado de recomendación: B).
• En cuanto a la candidiasis, hay evidencia potente que apoya la eficacia de fármacos absorbidos (completa o parcialmente) en el tracto digestivo en la prevención del (Nivel de evidencia: 1++. Grado de recomendación: A).

• No hay evidencia concluyente, que los fármacos absorbidos completamente en el tracto digestivo (fluconazol, ketoconazol e itraconazol) son eficaces para la disminución de la incidencia de candidiasis en pacientes oncológicos (Nivel de evidencia: 1+. Grado de recomendación: B).

• Como agente sistémico, el fluconazol es una buena opción por el beneficio demostrado, así como por su
• Para el tratamiento tópico, tanto el miconazol como el clotrimazol pueden ser buenas (Nivel de evidencia: 1+. Grado de recomendación: B).

Pregunta Pico 11.

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Pregunta Clínica 12. ¿Qué actuaciones durante el tratamiento oncológico pueden disminuir la mucositis en pacientes oncológicos orales?

• Todas las medidas adoptadas para el tratamiento de la mucositis oral resultante del tratamiento oncológico, el enjuague bucal con bencidamina, el láser a baja frecuencia con o sin protocolo de cuidado oral, y el enjuague bucal con morfina al 2% para el dolor reducen la incidencia de MO en pacientes tratados de cáncer Aunque el cuidado bucal es esencial para la mucositis oral inducida por quimioradioterapia, por sí solo no puede prevenir la mucositis oral grave. Aun y así es coadyuvante a los tratamientos previos mencionados. (Nivel de evidencia: 1+. Grado de recomendación: A).
  

• La fotobiomodulación con láser a baja frecuencia reduce la incidencia y gravedad de la mucositis en pacientes tratados con radioterapia y/o (Nivel de evidencia: 1+. Grado de recomendación: A).

• El clorhidrato de bencidamina aplicada como enjuague, actúa como agente antiinflamatorio, reduciendo significativamente tanto el eritema como la ulceración. La bencidamina reduce significativamente la MO incluso en dosis > 50 Gy en pacientes con cáncer Su función en pacientes que reciben quimioterapia concomitante debe evaluarse más a fondo. (Nivel de evidencia: 1-. Grado de recomendación: B).

Pregunta Pico 12.

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Pregunta Clínica 13. ¿En qué situaciones está justificado hacer tratamientos odontológicos cruentos durante el periodo de tratamiento oncológico?

• La exodoncia en el maxilar inferior dentro del campo de radiación en pacientes con una dosis de radiación superior a 60 Gy representa mayor riesgo de desarrollar Si se lleva a cabo la exodoncia postradiación se deben tomar intraoperatoriamente una serie de medidas profilácticas tales como alveoloplastia, cierre primario y traumatismo perióstico limitado durante la exodoncia. A su vez se debe limitar el número de dientes a extraer en una sesión y usar anestesia local baja en adrenalina. (Nivel de evidencia: 2++ . Grado de recomendación: B).
  

• Los pacientes tratados con dosis inferiores a 50 Gy tienen un riesgo de pérdida de implante similar al de los pacientes no Por lo tanto, una exposición de 50 a 65 Gy no debe considerarse como un límite para el tratamiento con implantes. (Nivel de evidencia: 2+. Grado de recomendación: B).

• La cirugía periodontal se puede realizar en pacientes después de la radioterapia, aunque son necesarias futuras investigaciones en éste ámbito. (Nivel de evidencia: 2-. Grado de recomendación: B).
• La medicación con bisfosfonatos puede afectar a los movimientos ortodóncicos, afectando a la actividad osteoblástica y sobre todo osteoclásticas. Aun y así, una extrusión dental en un paciente irradiado y medicado con bisfosfonatos es posible, evitando una extracción y un mayor riesgo de (Nivel de evidencia: 3. Grado de recomendación: D).

Pregunta Pico 13.

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Pregunta Clínica 14. ¿Quéactuacionesdurante el tratamiento oncológico pueden disminuir la aparición de caries y de lesiones periodontales en pacientes adultos oncológicos orales? 

Existe una mayor predisposición a padecer caries, enfermedad periodontal, xerostomía, mucositis o infecciones fúngicas como la candidiasis y se recomienda realizar revisiones odontológicas periódicas. Durante estas citas se deben realizar radiografías que ayuden a diagnosticar la enfermedad de manera incipiente, así como exploraciones clínicas y aplicación de flúor tópico. (Nivel de evidencia 2+ – Grado de recomendación D).

Pregunta Pico 14.

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Pregunta Clínica 15. ¿Qué datos son necesarios en un informe de alta oncológico para asegurar un buen tratamiento postoperatorio dental?

El Plan de Atención de Supervivencia deberá incluir diagnóstico del cáncer primario, estadío TNM y tratamiento. En cuanto al tratamiento debe incluir:

1. Quirúrgico: tipo de abordaje quirúrgico (convencional, cirugía robótica, microcirugía láser transoral) y tipo de cirugía reconstructiva (en caso de que se haya realizado).

2.         Terapia de quimiorradiación:

Tipo de fraccionamiento de la radioterapia: fraccionamiento alterado, hipefraccionamiento o normofraccionamiento. De este modo se puede conocer la probabilidad de toxicidades agudas o tardías.

• Dosis de radiación: cantidad de radiación que ha recibido el paciente, así como, duración del tratamiento, tiempo transcurrido desde que se finalizó el tratamiento, si se ha combinado o no con quimioterapia y zona de radiación
  • Radioterapia de refuerzo concomitante
  • Radioterapia de intensidad modulada
• Otros: terapia de arco volumétrico modulado, radioterapia estereotáctica, radioterapia corporar estereotáctica hipofraccionada,

3.         Terapia trasplante de células hematopoyéticas

4. Oncología médica: tratamiento y manejo de los síntomas de las complicaciones orales agudas o crónicas. (Nivel de evidencia

3.  Grado de Recomendación D).

Pregunta Pico 15.

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Pregunta Clínica 16. ¿Qué plazos postratamiento oncológicos son los adecuados para realizar distintas actuaciones odontológicas?

• No es recomendable exodonciar durante 2 y 5 años post RT, y especialmente en los primeros 3 meses post (Nivel de evidencia 2+. Grado de recomendación B). Otros estudios concluyen que, las extracciones dentales practicadas en un periodo entre menos o igual a 6 meses post RT, disminuyen el riesgo de ORN comparado con las que se realizan a mayor distancia temporal (Nivel de evidencia 2+. Grado de recomendación B). Debe hacerse un esfuerzo por no someter al paciente a exodoncias antes y después de la RT ya que el riesgo de ORN es aún mayor (2)(4). (Nivel de evidencia 2-. Grado de recomendación C).
• Existe una relación clara entre el riesgo de ORN y la dosis total del tratamiento con Dosis mayores de 50-60 Gy son determinantes en el aumento del riesgo. Deberá tenerse en cuenta este factor solicitando un informe a los responsables del tratamiento oncológico. Las enfermedades sistémicas como la diabetes y la quimioterapia asociada a la RT aumentan el riesgo de ORN. (Nivel de evidencia 2-. Grado de recomendación C).
• El número de extracciones practicadas en una sola sesión >5, aumenta el riesgo de En consecuencia, es importante limitar el número de extracciones totales así como el número de extracciones simultáneas. (Nivel de evidencia 2+. Grado de recomendación B).

• La cirugía bucal en los 6 meses posteriores a la RT tiene un riesgo elevado y aumenta si se combina con (Nivel de evidencia 2+. Grado de Recomendación B).

• La endodoncia con o sin coronectomía para acceder a la instrumentación de los conductos o para evitar una exodoncia post RT puede disminuir el riesgo de ORN (Nivel de evidencia
  3. Grado de recomendación D). El nivel de éxito es elevado si se practican antes de la (Nivel de evidencia 3. Grado de recomendación D).

Las obturaciones de caries no representan ningún aumento de riesgo relativo a la ORN (Nivel de evidencia 4. Grado de recomendación D). El pronóstico de las obturaciones disminuye en función del número de caras que se obturan en un diente. (Nivel de evidencia 3. Grado de recomendación D).

Las prótesis removibles deben evitarse en el primer año post RT (Nivel de evidencia 4. Grado de recomendación D). Hay evidencia en términos de disminución de complicaciones, sobre todo en los primeors seis meses post RT. (Nivel de evidencia 2+. Grado de recomendación C).

• Las prótesis fijas aumentan elriesgo de acúmulo de placa en el margen coronario asociada a la dificultad de higiene y la xerostomía, por lo que están En el caso en que se indiquen, las preparaciones marginales deben ser supragingivales para facilitar la higiene y el control de las caries cervicales. (Nivel de evidencia 4. Grado de recomendación D).
• El curetaje supra y subgingival post RT es un factor de riesgo de (Nivel de evidencia 4. Grado de recomendación D).

Pregunta Pico 16.

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Pregunta Clínica 17. ¿En qué situaciones está justificado la realización de actuaciones odontológicas paliativas?

• Respecto a los tratamientos dentales paliativos conservadores no existe evidencia científica ni respecto a su eficacia, su pronóstico, ni sobre las diferentes técnicas, que comparen sus resultados, aunque debe tenerse en cuenta que su diseño podría no ser ético. (Nivel de evidencia Grado de recomendación D).

• Los cuidados de higiene oral y la desinfección de la prótesis son absolutamente necesarios en los pacientes paliativos ya que mejoran su calidad de vida y contribuyen a preservar la alimentación y la hidratación. Estos cuidados deberán estar a cargo del propio paciente si es capaz de practicarlos o de sus cuidadores, ya sean familiares o personal (Nivel de evidencia 2-, 4, 4, 4, 2++. Grado de recomendación C).
• El manejo del tratamiento de la mucositis, xerostomía y boca seca está ampliamente Deben realizarse tratamientos paliativos dirigidos a mejorar esta condición dada su alta prevalencia. (Nivel de evidencia 2-, 4, 2-, 2+,4, 4, 4. Grado de recomendación C).
• En el tratamiento de las candidiasis orales en pacientes terminales se ha demostrado eficaz una dosis única de fluconazol de 150 mg vía oral, a pesar de que si no tienen una buena respuesta terapéutica o presentan resistencias el tratamiento deberá prolongarse o será necesario hacer un estudio de (Nivel de evidencia 2Grado de recomendación C).

• El tratamiento complementario paliativo mediante acupuntura o con electroacupuntura puede ser eficaz en la disminución del dolor y el aumento del flujo salival y no presentan reacciones adversas, aunque los estudios que avalan estas terapias son muy heterogéneos. (Nivel de evidencia 2++. Grado de recomendación C).

Pregunta Pico 17.

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Pregunta Clínica 18. Tras el tratamiento oncológico, ¿Cuál es el tratamiento de elección para la osteorradionecrosis según su estadio?

• No existe un protocolo estandarizado del tratamiento de la ORN, si bien éste debe ser multimodal y debe de adaptarse al estadio y a la comorbilidad del paciente, debiéndose optar siempre como primera opción por la terapia conservadora. La cirugía resectiva y la de reconstrucción mandibular se deberían reservar para los casos más (Nivel de evidencia: 1+. Grado de recomendación: B).

• En los estadios iniciales (correspondiente al estadio I de las clasificaciones de Marx, Epstein, Notani y Lyons) se recomienda el tratamiento conservador basado en la toma de antibióticos (en caso de infección), analgésicos, higiene oral estricta, irrigaciones salinas, uso de oxígeno hiperbárico combinado con cirugía de desbridamiento y exodoncia de los dientes afectados. (Nivel de evidencia: Grado de recomendación: D).

• En los estadios intermedios (correspondiente al estadio II de las clasificaciones de Marx, Epstein, Notani y Lyons) se recomiendan dos pautas farmacológicas: la primera con toma de antibióticos, antiinflamatorios y antimicóticos como terapia previa y posteriormente la toma de pentoxifilina, tocoferol y clodronato, combinado con la realización de secuestromías o mandibulectomía alveolar cuando sea necesario, ya que aceleraría la curación. (Nivel de evidencia: Grado de recomendación: D).
  

• En los estadios avanzados (correspondiente al estadio III de las clasificaciones de Marx, Epstein, Notani y estadios III y IV de Lyons) y en aquellos casos agresivos o recidivantes (en los que el tratamiento conservador y farmacológico de los estadios previos no haya funcionado), se recomienda el tratamiento resectivo mandibular y de reconstrucción con injerto óseo, siendo el injerto libre de peroné el que presenta una mayor tasa de éxito. (Nivel de evidencia: 1+. Grado de recomendación: B).

Pregunta Pico 18.

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Pregunta Clínica 19. Tras el tratamiento oncológico, ¿Cuál es el tratamiento de elección para la osteoquimionecrosis u osteonecrosis por medicamentos según su estadio?

En pacientes en estado de riesgo solo se debería incorporar educación del paciente sobre este problema, no es necesario tratamiento alguno. En el estadio 0 se recomienda que el tratamiento sea sistémico y basado en el control del dolor (analgésicos) y en la aparición de posibles infecciones (antibióticos). Es importante monitorizar al paciente con controles periódicos y radiografías (aparición de esclerosis o exodoncias que tardan en cicatrizar). Se recomienda igualmente para pacientes de edad avanzada, pacientes no candidatos a cirugía o en pacientes oncológicos con tratamiento paliativo. (Nivel de evidencia: 2+. Grado de recomendación: D).

• En estadios 1 y 2 se recomienda tratamiento conservador-quirúrgico basado en el desbridamiento con eliminación de posibles secuestros y en combinación con tratamiento conservador coadyuvante: enjuagues de clorhexidina al 12%, cultivo microbiano para orientar la pauta antibiótica (en caso de infección asociada, presencia de fístula) con penicilina o bien quinolonas, metronidazol o clindamicina en caso de alergias y pauta analgésica. Otro tratamientorecomendado es el oxígeno hiperbárico. (Nivel de evidencia: 2+. Grado de recomendación: D).
  

• En estadio 3 se recomienda tratamiento quirúrgico combinado con tratamiento antbiótico y analgésico. El tratamiento quirúrgico variará en función del tamaño de la lesión: desbridamiento quirúrgico, alveolectomía, mandibulectomía marginal o Estos dos últimos tratamientos se recomiendan para los casos más agresivos y pueden ir acompañados de cirugías reconstructivas (injerto libre microvascularizado). (Nivel de evidencia: 1-. Grado de recomendación: D).
  

Pregunta Pico 19.

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Pregunta Clínica 20. Tras el tratamiento oncológico, ¿Cuál es el tratamiento de elección para la xerostomía según su estadio?

• Las indicaciones y resultados respecto al uso de la pilocarpina y la cevimelina para el tratamiento de la xerostomía causada por la radioterapia, no pueden relacionarse en función del grado de afectación glandular previa a su administración. Su efecto está determinado por el grado de preservación Los efectos adversos de la pilocarpina pueden ser una restricción de su indicación. Los datos encontrados acerca de su eficacia se basan en comparaciones antes y después de su uso respecto al aumento del flujo salival o a una escala VAS, o respecto a placebo, sin determinar estos efectos según el grado de xerostomía. (Nivel de evidencia: 1+, 2++, 2++, 4. Grado de recomendación: B. No puede establecerse el grado de recomendación respecto al tratamiento según el grado de severidad de la xerostomía).
• La amifostina demostró su eficacia para disminuir el riesgo de desarrollar mucositis grado 3-4, la xerostomía aguda grado 2-4, o tardío grado 2-4 (reducción del riesgo del 40%) o el grado 3-4 de disfagia, pero no fue eficaz en el subgrupo de pacientes en tratamiento concomitante con Aunque puede ser discutible, no tiene efecto protector tumoral, pero presenta eventos adversos. (Nivel de evidencia: 1++. Grado de recomendación: A).

• En función del grado de afectación se proponen diferentes actuaciones: grado 1, ninguna actuación; grado 2 sustitutos salivales, caramelos o goma de mascar sin azúcar y sialogogos ocasionalmente; grado 3, las mismas medidas usadas con mayor frecuencia y en el grado 4, el uso de sustitutos de la saliva, agua en las comidas, caramelos sin azúcar, goma de mascar y (Nivel de evidencia: 4. Grado de recomendación: No puede establecerse un grado de recomendación).
• El ácido málico o los caramelos ácidos con calcio añadido son efectivos y disminuyen el riesgo de aparición de caries por disolución de la (Nivel de evidencia: 2-. Grado de recomendación: No puede establecerse un grado de recomendación).
• El Betanecol disminuyó el grado severo (80,5%, 75,7%, 70%), y aumentó la proporción de grado medio (a 1, 2 y 3 meses: 19,5%, 24,3%, 30%). No hubo diferencias en el flujo saliva entre los mismos (Nivel de evidencia: 2+. Grado de recomendación: C).
• La fitoterapia, el timol y la miel son efectivos en el tratamiento de la xerostomía. El enjuague de timol con miel a las 7 semanas disminuyó la xerostomía en los pacientes grado 3 y 4 en un 25% (p<0.003). (Nivel de evidencia: 2+, 1+. Grado de recomendación: B). El Visco-Ease® no ha demostrado su (No puede establecerse el nivel de evidencia).
• El oxígeno hiperbárico tiene efectos beneficiosos respecto a la xerostomía relacionado con los grados de afectación. Solo un estudio relaciona la media del valor de VAS (8 antes de las sesiones de OHB y 5 después en pacientes con un flujo salival <0.1 ml/min, 5 antes y 3 después cuando el flujo salival era de 0.1 ml/ min). No se encontraron resultados vinculados sobre grado de severidad de la xerostomía y la terapia con OHB en el resto de estudios incluidos. (Nivel de evidencia: 2+, 1+, 3. Grado de recomendación: B).
• Los estudios que valoran la eficacia de la TENS reportan diferencias significativas respecto al incremento de flujo tras su aplicación pero no los relacionan con el grado de severidad previa y posterior de la xerostomía. (Nivel de evidencia: Grado de recomendación:

1. No puede establecerse el grado de recomendación respecto al tratamiento según el grado de severidad de la xerostomía).

Los tratamientos invasivos como el reimplante de la glándula submaxilar o la infiltración guiada por ultrasonidos de células madre mesenquimales, aunque ofrecen buenos resultados, se refieren a estudios con un escaso número de pacientes o con un corto seguimiento y no comparan sus resultados en función del grado intensidad de la xerostomía. (Nivel de evidencia: 1+. 3. Grado de recomendación: B. No puede establecerse un grado de recomendación para el reimplante glandular. No puede establecerse el grado de recomendación respecto al tratamiento según el grado de severidad de la xerostomía).

Pregunta Pico 20.

Las respuestas a las Preguntas Pico en la tabla superior son una contestación a los términos de las mismas preguntas realizadas en la búsqueda bibliográfica. 

Pregunta Clínica 21. ¿Cuáles son las indicaciones y plazos para la rehabilitación protésica e implantológica de los pacientes oncológicos orales adultos? 

• La rehabilitación protésica, tanto convencional como implantosoportada, de los pacientes tratados de cáncer oral mejora significativamente su calidad de vida y su función (Nivel de evidencia: 2 y Grado de recomendación: B).

• Las prótesis implantosoportadas aportan al paciente mejores resultados funcionales que las prótesis convencionales, sin que las diferencias sean significativas en cuanto a la calidad de vida y satisfacción del paciente, por lo que su indicación debe ser dirigida a los casos en los que se confirme o prevea un déficit funcional evidente con las prótesis (Nivel de evidencia: 2 y Grado de recomendación: C).

• Los estudios analizados no permiten señalar que la colocación de implantes de forma simultánea o diferida influya sobre la supervivencia de estos una vez sometidos a Aunque la técnica simultánea supuso un acortamiento significativo del tiempo hasta la colocación de la prótesis definitiva, conllevó un porcentaje elevado de implantes que nollegaron a ser cargados. (Nivel de evidencia: 2 y Grado de recomendación: C).

• Se considera necesario un intervalo de tiempo de 12-14 meses desde la finalización del tratamiento oncológico hasta la colocación de implantes. (Nivel de evidencia: 2 y Grado de recomendación: D).

• Periodos de oseointegración inferiores a 6 meses están significativamente asociados con la perdida de (Nivel de evidencia: 2 y Grado de recomendación: C).

• El tratamiento con RT y la naturaleza del lecho óseo influyen negativamente en la supervivencia de los implantes, mostrando peores resultados para los pacientes irradiados y para los implantes colocados en hueso injertado. (Nivel de evidencia: 2 y Grado de recomendación: B).
  

• No hay diferencias en la supervivencia entre implantes localizados en maxilar o mandíbula, pero se observan más fracasos en la zona pos (Nivel de evidencia: 3 y Grado de recomendación: D).
  

• La prevalencia de periimplantitis en estos pacientes difiere según los autores, aunque coinciden en señalar que las condiciones locales y generales en estos pacientes la hacen más propicia que en la población (Nivel de evidencia: 3 y Grado de recomendación: D).
  

• Los pacientes tratados de cáncer oral presentan una marcada mayor incidencia de lesiones hiperplásicas periimplantarias que la población general, asociadas a la ausencia de mucosa queratinizada insertada, dada su emergencia más frecuente en mucosa alveolar y en injertos cutáneos. (Nivel de evidencia: 2 y Grado de recomendación: C).
• Los pocos datos reportados sobre la incidencia de ORN en estos pacientes revelan que no es la principal causa de fracaso de implantes, aunque si pueda ser su Los fumadores presentan un mayor riesgo de presentar ORN, constituyendo el hábito tabáquico activo un factor de riesgo predictivo para su desarrollo. (Nivel de evidencia: 2 y Grado de recomendación: C).

• Pregunta Pico 21.

  
• Las respuestas a las Preguntas Pico en la tabla superior son una contestación a los términos de las mismas preguntas realizadas en la búsqueda bibliográfica.

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• Descargar la "Guía de Práctica Clínica de Atención odontológica al paciente con cáncer oral".

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