Fotobiomodulación para el tratamiento de la mucositis producida por quimio o radioterapia (2)

A España, F Cardona, J Arnabat

vie. 25 agosto 2023

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La mucositis oral es uno de los efectos adversos que con mayor frecuencia aparecen en pacientes tratados con quimioterapia o radioterapia. Se presenta como eritema, atrofia y/o ulceración de la mucosa oral. Aparece en la mayoría de los pacientes que reciben radioterapia del área de cabeza y cuello y del 20 al 80% de los pacientes que reciben quimioterapia, dependiendo del tipo de quimioterápico utilizado (Figura 1).

Segundo artículo

EDICION ESPECIAL SOBRE CANCER Y ODONTOLOGIA

Se trata de una complicación que disminuye la calidad de vida de los pacientes que la sufren. Habitualmente se trata de pacientes que, debido a su enfermedad de base y al tratamiento recibido, suelen tener anorexia o una marcada inapetencia. Si a ello le añadimos las molestias que supone la ingesta de algunos alimentos, la mucositis hace que el aporte nutricional necesario se vea comprometido.

Hay pocos ensayos clínicos en la literatura que demuestren la eficacia de algún tipo de tratamiento o método de prevención. Se han utilizado diferentes opciones terapéuticas, tales como la terapia con láser, la crioterapia, la higiene bucal profesional, los agentes antimicrobianos, la jalea real, las pastillas de L. brevis, la suplementación con Zinc y la bencidamina como los mejores métodos de tratamiento o prevención para la mucositis.

Figura 1. Mucositis con alteración de la mucosa lingual producida por tratamiento quimioterapéutico.

Más recientemente se valora muy positivamente la acción de la fotobiomodulación como tratamiento de elección para el tratamiento de la mucositis oral.

Fotobiomodulación

La terapia de fotobiomodulación (PBM), también conocida por otros nombres como LLLT, LILT o láser de baja densidad de potencia, entre otros, se utiliza desde hace más de 50 años. Para el efecto de PBM se pueden utilizar diferentes fuentes lumínicas. Inicialmente se utilizaban los láseres y en la actualidad también se utilizan los LEDs. El concepto es iluminar los tejidos con densidades de potencia que no produzcan ningún efecto térmico, pero con la energía suficiente para generar un efecto terapéutico.

Existen gran variedad de unidades capaces de ser utilizadas para la PBM, con diferentes diseños, diferentes longitudes de onda y diversidad de parámetros referentes a la irradiación. Todo ello hace muy difícil hacer un metaanálisis de la efectividad de la PBM, ya que cada estudio utiliza parámetros y/o longitudes de onda distintos, frecuencia de aplicación diferente y diferente forma de aplicación.

Se valora muy positivamente la acción de la fotobiomodulación como tratamiento de elección para el tratamiento de la mucositis oral.

Sin querer detallar en profundidad el porqué de la acción de la luz, resumiremos su acción en la absorción de la energía de los fotones que se produce a nivel de la citocromo-c oxidasa, que se encuentra en las crestas mitocondriales y forma parte de la cadena respiratoria. Ello se traduce en un incremento de la producción de ATP, aumentando la energía celular. Asimismo, regula la formación de ácido nítrico, así como las especies reactivas de oxígeno. También existen efectos secundarios complejos sobre la expresión génica, que dan lugar a muchos cambios beneficiosos para el metabolismo celular, como puede ser el cambio en el estado redox de la célula a un ciclo aeróbico de actividad, en el que las células son menos susceptibles a la apoptosis inducida por estrés. Además, se produce un efecto antiinflamatorio y analgésico en las zonas irradiadas. También se citan efectos beneficiosos relacionados con el aumento de la inmunidad y la aceleración en la curación de heridas.

Existe cierta controversia sobre qué longitud de onda utilizar. Ciertamente, hay longitudes de onda que clásicamente han sido más utilizadas, tales como el color rojo (630-680 nm) o luz del infrarrojo cercano (810-1064 nm). Independientemente a la longitud de onda utilizada, lo más curioso es que lo que aparece publicado acostumbra a concluir que los resultados fueron buenos, incluso con longitudes de onda alejadas de las más utilizadas, como puede ser color azul (440-450 nm), verde (532 nm) o incluso con longitudes de onda mayores.

La longitud de onda, siempre que trabajemos con densidades de potencia no lesivas, es determinante para la penetración de la luz. Cuando la luz es absorbida ya no penetra más, o lo que es lo mismo, cuanto menor es la absorción de la luz mayor es su penetración. En el caso de la mucosa de la cavidad oral, la penetración que pueda tener la longitud de onda seguramente será suficiente, a no ser que utilicemos un láser que sea altamente absorbido por el agua como sería el caso del Er:YAG (2940 nm). Por ello, no nos debe sorprender que se obtengan resultados buenos o aceptables con diferentes longitudes de onda, sean de láser o de LEDs.

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Ver Número Especial de Dental Tribune sobre el Láser en Odontología

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Evidentemente, la dosimetría que se debe calcular para cada longitud de onda puede ser diferente, pero finalmente en la mayoría de los trabajos consultados la densidad de energía promedio oscila entre los 2 y los 4 J/cm², tanto para la prevención como para el tratamiento de la mucositis oral.

Desde el punto de vista clínico, la utilización de la PBM como prevención, a pesar de no tener estudios controlados, parece evitar la aparición severa de mucositis oral. Cuando el paciente ya tiene instaurada la mucositis, la aplicación de la PBM reduce, casi instantáneamente, el dolor y se puede observar una mejor evolución en la curación de las lesiones de las mucosas.

A pesar de que no existen protocolos idénticos o comparables, ya hemos comentado la gran variedad de unidades existentes, parece una buena solución aplicar la PBM tres veces por semana, si bien, al carecer de efectos secundarios se puede incrementar la frecuencia de irradiaciones.

Es muy importante que la unidad que utilicemos nos permita abarcar el máximo de superficie de la mucosa oral, ya que el tiempo de tratamiento puede verse exageradamente prolongado cuando utilizamos piezas de mano de cirugía, aun sin la fibra. Por ello, se aconseja la utilización de las piezas de mano que se usan para el aclaramiento del color dental (Figura 2), ya que permiten cubrir mayor superficie de irradiación y así reducir el tiempo total de tratamiento.

Figura 2. Pieza de mano para el aclaramiento del color dental para láser de 940 nm (Biolase).

Con este mismo propósito, en el mercado existe un diseño especial para el tratamiento de la mucositis oral (Figura 3) llamado “lollipop”, que, a modo de helado (o caramelo), se inserta en la cavidad bucal y permite la irradiación simultánea de diferentes zonas del interior de la boca.

Figura 3. Pieza de mano “Lollipop” (THOR Photomedicine).

A modo de conclusión, podemos afirmar que la utilización de láser o LEDs con densidades de potencia que no produzcan daño térmico y con las dosis recomendadas, ofrece una muy buena alternativa a los tratamientos más utilizados, sin correr el riesgo de producir daños colaterales.

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Autores

1. Antoni España Tost. Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología. Exprofesor de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Barcelona. Exdirector del Máster de Láser en Odontología de la Universidad de Barcelona, España.
2. Francisco Cardona Tortajada. Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología. Exprofesor de la Facultad de Odontología de la Universidad de Valencia. Ex Jefe de Sección de Salud Buco-Dental del Servicio Navarro de Salud. Comunidad Foral de Navarra, España.
3. Josep Arnabat Domínguez. Doctor en Medicina y Cirugía. Especialista en Estomatología. Profesor Agregado de la Facultad de Medicina y Ciencias de la Salud de la Universidad de Barcelona. Director del Máster de Láser en Odontología de la Universidad de Barcelona. España.

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Bibliografía

1. Finfter O, Cohen R, Hanut A, Gavish L, Zadik Y. High-power laser photobiomodulation therapy for immediate pain relief of refractory oral mucositis. Oral Dis. 2023 May 19. doi: 10.1111/odi.14618. Online ahead of print.
2. Cronshaw M, Parker S, Anagnostaki E, Mylona V, Lynch E, Grootveld M. Photobiomodulation and Oral Mucositis: A SystemaDc Review. Dent J (Basel). 2020 Aug 5;8(3):87. doi: 10.3390/dj8030087.
3. Robijns J, Nair RG, Lodewijckx J, Arany P, Barasch A, Bjordal JM, Bossi P, Chilles A, Corby PM, Epstein JB, Elad S, Fekrazad R, Fregnani ER, Genot MT, Ibarra AMC, Hamblin MR, Heiskanen V, Hu K, Klastersky J, Lalla R, Latifian S, Maiya A, Mebis J, Migliorati CA, Milstein DMJ, Murphy B, Raber-Durlacher JE, Roseboom HJ, Sonis S, Treister N, Zadik Y, Bensadoun RJ. Photobiomodulation therapy in management of cancer therapy-induced side effects: WALT position paper 2022. Front Oncol. 2022 Aug 30;12:927685. doi: 10.3389/fonc.2022.927685. eCollecDon 2022. PMID: 36110957.
4. Danwiek J, Amtha R, Gunardi I. Management of oral mucositis: a systematic review. Minerva Dent Oral Sci. 2023 Apr 17. doi: 10.23736/S2724-6329.23.04695-8. Online ahead of print.
5. Figueiredo AL, Lins L, Cahony AC, Falcao AF. Laser therapy in the control of oral mucositis: a meta-analysis. Rev Assoc Med Bras (1992). 2013 Sep-Oct;59(5):467-74. doi: 10.1016/j.ramb.2013.08.003. Epub 2013 Oct 10.
6. He M, Zhang B, Shen N, Wu N, Sun J. A systematic review and meta-analysis of the effect of low-level laser therapy (LLLT) on chemotherapy-induced oral mucositis in pediatric and young patients. Eur J Pediatr. 2018 Jan;177(1):7-17. doi: 10.1007/s00431-017-3043-4. Epub 2017 Nov 11. PMID: 29128883.

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