DT News - Spain - El poder de la odontología para modificar el rostro humano (3)

D Suárez Quintanilla, P Otero Casal, P Suárez

jue. 7 abril 2022

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David Suárez Quintanilla y colaboradores reivindican en este artículo original el papel de un hueso al que por lo general se le da poca importancia, pero que es fundamental en el desarrollo vertical del rostro humano. Los autores afirman que la posibilidad de modificarlo abre nuevas posibilidades de tratamiento odontológico que van mucho más allá de la simple corrección de la oclusión o la alineación dentaria. De hecho, proponen que la posibilidad de cambiar la herencia genética maxilar y mandibular, de alterar en realidad la fisonomía facial humana, puede situar a la Odontología como una rama de la medicina de gran prestigio a los ojos del público en general y de nuestros pacientes en particular.

Tercero de una serie de cinco artículos

Si el proceso alveolar, con sus dientes, crece verticalmente en exceso en la zona posterior, va a producir una prematuridad al cierre que obliga a la mandíbula a una rotación dinámica posterior y le impide, en un primer momento, un cierre total en su eje de bisagra terminal. Si el paciente está en crecimiento y el proceso extrusivo continúa en los dientes vecinos, el paciente dolicofacial “genético” aumenta su dimensión vertical y su posible mordida abierta por esta extrusión “funcional” posterior del proceso dentoalveolar. Pensemos que el círculo vicioso se perpetúa, ya que el paciente presenta incompetencia labial, respiración oral y posición de boca abierta durante la noche, con invasión del espacio interoclusal de reposo; la mayor invasión de este espacio de reposo refuerza el círculo vicioso patogénico de los dolicofaciales extremos. Cuando la evolución de este patrón atañe a varias generaciones, tiene un arraigo filogenético familiar (ver la dinastía de los reyes de España, tanto los Habsburgo como los Borbones), observamos claramente nuevos mecanismos de compensación, como el mayor crecimiento vertical de la parte anterior del maxilar; por este motivo, la mayoría de los pacientes dolicofaciales con sobremordida normal e incluso aumentada exhiben una marcada sonrisa gingival.

Es muy interesante la relación entre la dimensión vertical del hueso alveolar, el espacio libre interocusal en reposo y la fuerza y biodinámica de los maseteros³. Al contrario que en los pacientes dolicofaciales, en los braquifaciales con Clase II de origen mandibular, aparece el contraste de una sobremordida incisiva muy aumentada, pero con una ausencia de exposición dental. La principal causa de esto es la etiología de la sobremordida, una falta de desarrollo vertical de los procesos alveolares posteriores producida por un simple hecho mecánico: la potencia en la inserción vertical antegonial de los maseteros. Esto se pone de manifiesto cuando hacemos una teledariografía en PRM (posición de reposo mandibular), donde podemos apreciar, a diferencia de los dólicofaciales, un gran espacio libre interoclusal vertical.

Figura 9. Los microimplantes extraalveolares infracigomáticos son una alternativa terapéutica increíble para el control ortopédico del crecimiento dentoalveolar maxilar vertical a cualquier edad.

El tratamiento, por tanto, se debe basar en la facilitación del crecimiento alveolar vertical premolar-molar, para la solución de la sobremordida, y nunca en la intrusión incisiva maxilar. Este es otro ejemplo de la plasticidad de este tipo de hueso y su interdependencia con los distintos patrones faciales y musculares (Figuras 14-15).

Resulta divertido jugar con mis alumnos a adivinar cómo será la oclusión de los pacientes solo observando su cara (Figuras 16-18). No seré yo el que critique los pioneros y magníficos trabajos de Björk-Skieller, así como los de Solow y Petrovic³, pero sí me gustaría puntualizar que necesitan una actualización de sus repercusiones clínicas.

Tanto los investigadores como los clínicos somos muy conscientes de que maxilar y mandíbula están compuestos por dos tipos de hueso; los ortodoncistas, en concreto, sabemos hacer magia con nuestro obediente hueso alveolar y somos bastante reacios a creernos magos cuando abordamos el hueso basal maxilar y mandibular (excepción hecha de la sutura palatina media) o una posible modificación del crecimiento del cóndilo y rama ascendente. A la luz de mi experiencia con microimplantes en adultos y del papel del crecimiento vertical del hueso alveolar sobre las maloclusiones sagitales, me atrevería a decir que debemos de redefinir qué entendemos por Ortopedia Dentofacial y cuáles son los límites etarios para su aplicación. Lo único que realmente limita a una determinada edad la Ortopedia Dentofacial es su grado de eficiencia, el mayor crecimiento por unidad de tiempo (pensemos, por ejemplo, en el pico de crecimiento mandibular puberal), máxime cuando hoy con el MARPE y microimplantes podemos abrir la sutura palatina media en muchos adultos sin cirugía.

¿Por qué podemos ganarnos la vida moviendo dientes?

Una pregunta que me gusta realizar a mis alumnos es el por qué podemos realizar tratamientos de ortodoncia a nuestra voluntad, mover los dientes en los tres planos del espacio sin poner en riesgo su vitalidad e integridad. Algunos contestan que es gracias a la erupción dentaria, que el movimiento ortodóncico tendría un cierto paralelismo con la misma. Pudiera ser, pero hay que recordar que nuestro tratamiento, en no pocas ocasiones, actúa en sentido inverso (favoreciendo, por ejemplo, la intrusión frente a la fisiológica extrusión), o sobre estructuras que no están pensadas para ser forzadas artificialmente (como es el caso de la fractura de la sutura palatina media con nuestros aparatos de disyunción).

Para entender el verdadero significado del tan extraordinario como desconocido rol del hueso alveolar en el desarrollo de la cara de los seres humanos, hay que acudir a la antropología física y combinar los conocimientos en esa área del saber con la investigación y la clínica de ortodoncia. Naturalmente, lo que voy a exponer es un modelo o constructo que llevo pensando años, no una verdad científica que pueda ser asumida como tal, que nos habla de ese tratamiento curioso, extraño y extraordinario a la economía de nuestro cuerpo que denominamos Movimiento Dentario de Ortodoncia (MDO) y Ortopedia Dentofacial. Nuestra deformidad y rutina profesional nos ha robado el espacio para el asombro, para ver la magia de nuestros tratamientos. A la luz de los cambios que los microimplantes y demás TADS (sistemas de anclaje óseo temporal) son capaces de realizar en el desarrollo vertical del hueso dentoalveolar del adulto, debemos plantearnos el concepto de Ortopedia Dentofacial y su coincidencia cronológica etaria con la niñez y pubertad. Una atenta mirada a la clínica y la investigación nos da otra perspectiva de nuestro principal campo de actuación, al menos el más modificable y predecible: el hueso alveolar.

He tenido la fortuna de estudiar, durante mi carrera de medicina, antropología con mi maestro, recientemente fallecido, profesor José Carro y de dirigir trabajos de investigación con destacados miembros del grupo del Museo de la Evolución Humana de Atapuerca (Burgos). Por eso, unas pinceladas de antropología evolutiva me han ayudado a ver el problema con mayor claridad.

En la evolución de nuestra especie, el habla supuso una ventaja evidente no solo por su innata capacidad para el propio desarrollo cerebral, y no me estoy refiriendo solo al área de Broca (área de Brodmann 44-45 y de Wernicke), sino para que los homo sapiens se impusieran a los neandertales. La idea darwiniana de la supervivencia del más fuerte está parcialmente periclitada y hoy sabemos que ha sido el desarrollo cerebral y la posible cooperación grupal subsiguiente, y no la fuerza bruta, la punta de lanza de nuestra evolución; a pesar de un cuerpo más liviano, menos musculoso y desarrollado, los sapiens supimos sacar partido de nuestra capacidad de hablar para ser más eficientes en la caza grupal, obteniendo mejores resultados, más proteínas y mejor reproducción y supervivencia.

Pero el habla exigió una verticalización del tubo fonatorio, en este caso en comparación con los primates, obligó a la evolución a remodelar la encrucijada orofaringea, separando el maxilar del cuerpo mandibular, y, en definitiva, a aumentar la dimensión vertical del tercio facial inferior. La migración desde la Garganta de Olduvay, en Tanzania, del sapiens y del neandertal y la posterior movilidad y mezcla étnica, que tiene en estos últimos siglos su máxima expresión, así como la herencia poligénica y de penetrancia variable de morfología y tamaño de dientes y bases maxilares, supuso todo un reto evolutivo y es, en mi opinión, lo que sostiene la capacidad de remodelación del hueso alveolar y la actual posibilidad de mover dientes, sea con brackets, alambres, microimplantes o alineadores (Figura 19).

No debemos de olvidar que nuestro cuerpo no está pensado para vivir en el mundo altamente tecnificado y confortable actual, y mucho menos para vivir después de los 60 años. Estamos en pleno proceso de evolución tratando de mejorar unas partes (el cerebro) y anular otras (desde los terceros molares al horrible dedo meñique de nuestros pies). Nuestro cuerpo, incluso nuestra mente, está diseñado para vivir como recolectores-cazadores o como mucho como rudimentarios agricultores hace más de 5.000 años. En aquellas circunstancias, la correcta masticación era imprescindible y, a diferencia de hoy, a nadie se le escapa que si bien una parte omnívora de la dieta podía ser acometida con efectividad independientemente del estado del aparato masticatorio (semillas, frutas, larvas, insectos), la necesidad de proteínas, de masticar vigorosamente la carne y los huesos e incluso las pieles, requería de una adecuada oclusión. El mantenimiento de esta oclusión, de este encaje eficiente, de esta homeostasis oclusal, era vital para la supervivencia del individuo (y no poder masticar era garantía de muerte). También es cierto que el estado de la dentición ancestral se podría considerar como óptimo, por una dienta no cariogénica, unas arcadas amplias y bien desarrolladas y la menor variabilidad genética en tamaño y forma de los dientes y arcadas.

A diferencia de los roedores, con su crecimiento radicular continuo, o los cápridos, con su abrasión y extrusión continua, los humanos tenemos un hueso alveolar en continua remodelación que liga su nacimiento, vida y desaparición a los dientes a los que da soporte. ¿Por qué? En mi opinión, el hueso alveolar además de cumplir esta función de sostén dentario tiene otra crucial: servir de colchón compensador dinámico, entre los dientes y las bases esqueléticas del maxilar y la mandíbula, para tratar de conseguir el máximo número de contactos en máxima intercuspidación y la mayor eficiencia del sistema masticador.

Si un diente se pierde, el antagonista se extruye y los vecinos tratan de cubrir el espacio, intentando restablecer los contactos para conseguir la mejor eficiencia masticatoria; este es el sentido de la compensación dentoalveolar; si se trata de una Clase III, intenta lograr la mejor guía incisiva a pesar de la discrepancia sagital esquelética (con la proinclinación natural de los incisivos superiores y la retroinclinación de los inferiores), incluso puede que el origen de la retroinclinación de los incisivos centrales en la Clase II división 2º se encuentre aquí (la mayor eficiencia de los incisivos al corte cuando la mandíbula se encuentra retruida).

El incremento de la movilidad y las mezclas étnicas han aumentado las discrepancias y maloclusiones esqueléticas y es aquí, en nuestros actuales pacientes, donde podemos ver esta compensación dentoalveolar natural en su máxima expresión. He charlado en muchas ocasiones con antropólogos y los he animado a que bajen a la arena de nuestras clínicas, no solo a la arena de las excavaciones, para que sean conscientes del papel actual del bruxismo —y no solo la masticación o el estrés del hambre—, en el desgaste dentario. Los dientes de ese camionero corpulento, de maseteros hipertrofiados, que constantemente está rechinando por el estrés diario de entregar a tiempo la carga, en poco desmerecen las abrasiones oclusales del más fornido de los neandertales o del antecesor Miguelón (cráneo número 5). Por esto, quizás los antropólogos físicos que estudian cráneos y dientes milenarios no sean del todo conscientes del papel del hueso alveolar en la evolución³, de ese rol de colchón compensador en los actuales humanos entre bases esqueléticas discrepantes, ya que antes las maloclusiones eran mínimas por la homogeneidad genética, la escasa variabilidad étnica y la concordancia entre contenido (dientes) y continente (maxilares) (Figuras 19-20).

• VER ARTICULO COMPLETO EN LA EDICION DE LA REVISTA DENTAL TRIBUNE ESPAÑA

Autores

El Dr. David Suárez Quintanilla, autor de libros como "Ortodoncia. Eficiencia Clínica y Evidencia Científica” y “Pienso, luego resisto”, es catedrático de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela, España, y vicepresidente de Ortodoncia de IADR. Visite su página web en: dsqtraining.com.
La Dra. Paz Otero Casal es Coordinadora clínica del Máster de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela.
Pedro Suárez Suquía es alumno de Odontología en USC.