Una nueva visión de la Ortodoncia en pregrado

David Suárez Quintanilla

lun. 19 septiembre 2022

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David Suárez Quintanilla está realizando profundos cambios en la enseñanza de la Ortodoncia en el pregrado de la Universidad de Santiago de Compostela, donde es catedrático. Su intención es ampliar la perspectiva de los alumnos para que comprendan la relevancia que tiene la Ortodoncia en la profesión. Suárez Quintanilla cita razones de peso para ello, como por ejemplo que el 90% de los pacientes que acuden a la consulta de odontología general demandando un Diseño Digital de la Sonrisa, grandes rehabilitaciones o problemas de disfunción-ATM presentan un alto porcentaje de maloclusiones, cuya resolución requiere un tratamiento de ortodoncia. El experto va incluso más allá cuando afirma que “no se puede hacer un correcto tratamiento rehabilitador con un conocimiento superficial del diagnóstico de ortodoncia”.

Un sábado por la tarde de hace cuarenta años mi padre, dentista y gran docente, con su extraordinaria capacidad de síntesis, me enseño en unos dientes extraídos montados sobre escayola (maqueta que, con gran cariño, aún conservo), las cavidades básicas de Black para amalgama. La semana siguiente comencé a hacer mis primeros pinitos sobre unos sufridos soldados de reemplazo cuyo cupo tenía mi padre en su pequeña clínica; estaba estudiando cuarto de medicina y mis conocimientos de odontología eran nulos. Para mi sorpresa, aquellos empastes no solo no se caían sino que funcionaban y en pocas semanas eran bastante parecidos a los realizados por otros colegas de adecuada formación y dilatada experiencia. Este hecho me llevo a una crisis existencial y a comunicarle a mi padre, no sin un cierto temor, que me quería dedicar a la medicina, que veía en otro nivel, y no a la odontología. No me imaginaba el resto de mi vida haciendo aquello.

Ya durante los estudios de Estomatología en la Universidad de Oviedo, y antes de cursar la asignatura, tuve el privilegio de ir a la clínica de mi hoy entrañable amigo Armando Menéndez y descubrí que una parte de esa odontología que me estaba decepcionando, no por los profesores sino por sus contenidos y técnicas, tenía un espacio diferente en esa clínica. La complejidad del diagnóstico, la necesidad de evaluar el complejo craneofacial y su crecimiento, las variaciones interindividuales del tratamiento y los múltiples y misteriosos aparatos, me hicieron comprender que Armando, también médico (¡ojo al dato!, que diría nuestro incombustible José María García), no solo estaba en otro nivel, sino que su actividad clínica era muy similar a la medicina que yo anhelaba. Esto me enamoró de la ortodoncia y es una deuda permanente con Armando.

Recuerdo con añoranza esta época, donde en las cenas los dentistas solían hablar de lo bien que les iba, de tal o cual marca de coches o de su nuevo apartamento en la playa y los ortodoncistas hablábamos de ortodoncia, incluso con nuestras exmujeres después del divorcio. Tiempos diferentes a los de hoy donde se habla de cuantos “Invisas” pones y el poco esfuerzo que te supone ganar ese dinero para ir de compras después. Con la mano en el corazón, y a unas alturas de mi vida que me permiten ser políticamente incorrecto, debo decir que nunca he tenido envidia de nadie, la vida me lo ha dado todo, y mis reiteradas protestas sobre la deriva de la profesión parten de mi enamoramiento profundo e incondicional a mi especialidad. Más que enfado, tengo pena.

Creo que todos los profesores de ortodoncia del mundo hemos sido duramente criticados por el escaso cumplimiento de los contenidos teóricos y prácticos de la ortodoncia de pregrado (el papel lo aguanta todo y, en la universidad, más). Hay facultades donde prácticamente la asignatura es invisible o se pasa por ella de puntillas y/o es impartida por profesores sin la debida cualificación; aquellas donde los alumnos quedan satisfechos de tales enseñanzas son una rara excepción, y no hablo de España sino del mundo. Los alumnos no suelen protestar porque creen que la ortodoncia es una cosa del postgrado y de que poco les va a servir esta materia si no se van a dedicar a ella; craso error. El argumento más manido, y de tintes conspiranoicos, es que los profesores y especialistas de facto de ortodoncia somos un grupo a medio camino entre la Mafia y una Logia Masónica, que guardamos a buen recaudo nuestro saber y lo compartimos a regañadientes. Los profesores de ortodoncia nos hemos defendido con argumentos variopintos: la extensión de la materia a nivel teórico, la dificultad de introducir al alumno en un diagnóstico integral alejado de la odontología y próximo a la medicina, un plan de tratamiento complicado, el conocimiento de los aparatos o el complejo desarrollo de unas prácticas clínicas con pacientes (cuando la mayoría de tratamientos necesitan muchos meses o años para su finalización). Con la mano en el corazón, y con mi experiencia en el ámbito docente internacional de más de 30 años, puedo asegurar que estas afirmaciones son falsas. No hay que confundir no querer enseñar, cosa en mi opinión excepcional en los docentes profesionales, con tapar las vergüenzas y desconocimientos en los diferentes campos de la ortodoncia de los docentes aficionados (se trate de conceptos, hipótesis, teorías o biomecánica), con la apariencia de no querer enseñar. Cuántos docentes y conferenciantes ocultan su supina ignorancia con falsas verdades, un “en mi experiencia”, un halo de misterio o un “eso lo explicamos en el postgrado”.

"El odontólogo actual está desbordado por la abundancia de información sobre la nueva odontología digital. ¿Qué es lo que realmente necesita? ¿Cursos acelerados de odontología digital? No, lo que puede solucionar sus problemas es una visión más integral de la odontología".

Escribo estas líneas porque estoy cambiando radicalmente la enseñanza de mi materia en mi Universidad de Santiago de Compostela y quiero y deseo, que podamos ser un paradigma nacional de cómo se debe enfocar la enseñanza de ortodoncia en pregrado. Entono el mea culpa, como máximo responsable de este tipo de enseñanza en mi facultad en los últimos veinte años, y tras el dolor de contrición y el propósito de enmienda, paso a exponer algunos puntos que creo atenúan el pecado del colectivo que represento.

Tengo una visión distinta a la de la mayoría de los docentes sobre los contenidos y el alcance de nuestra área de conocimiento. En mi opinión, la enseñanza de ortodoncia de pregrado debería empezar en los procedimientos específicos del tratamiento de ortodoncia (desde la biología de la ortopedia y el movimiento dentario a la composición, diseño y biomecánica de cada aparato), vamos, en lo que es mover los dientes y modificar los maxilares, dejando a otra asignatura (que podría denominarse Biología Craneofacial) lo que debieran ser procedimientos comunes, en especial de diagnóstico, al ámbito de la odontología general (oclusión normal-ideal, estática y dinámica, diagnóstico dentario y esquelético de las maloclusiones, crecimiento craneofacial, cefalometría).

La razón de esta visión es hacer entender al alumno de pregrado que la ortodoncia no es un extraño a la odontología general, no va a ser un aparte de su ejercicio profesional, sino que lo que hoy se explica en el primer curso de esta disciplina ocupa el núcleo conceptual de la odontología general, no solo de la ortodoncia. No me canso de repetir que el 90% de los pacientes que acuden a la consulta de odontología general demandando un DSD (diseño digital de la sonrisa), grandes rehabilitaciones o problemas de disfunción-ATM presentan un altísimo porcentaje de maloclusiones primarias (genéticas o epigenéticas) o secundarias (por pérdidas dentarias); la resolución óptima del problema pasa, indefectiblemente, por un tratamiento de ortodoncia, muchas veces simple y rápido; de hecho, los alineadores son hoy una opción muy acertada para estos casos. Está claro, por tanto, que no se puede hacer un correcto tratamiento rehabilitador con un conocimiento superficial del diagnóstico de ortodoncia. Esta actitud frente a la asignatura evita que el alumno se desentienda de ella porque “no piensa hacer tratamientos de ortodoncia”, una de las afirmaciones más absurdas que he escuchado.

Es bueno recordar aquí que uno de los males del odontólogo actual es el de verse obnubilado por la ingente cantidad de información que genera la nueva odontología digital; el dentista clásico se ve hoy desbordado con los archivos 3D de la oclusión del paciente, la tomografía computarizada de haz cónico (CBCT), la Resonancia Magnética (RM) y todo ello superpuesto digitalmente a su cara y su sonrisa. Antes era feliz con la limitada información que daba la sonda y el espejo intraoral y la ortopantomografía; ahora se encuentra abrumado y desbordado. ¿Qué es lo que realmente necesita? ¿Cursos acelerados de odontología digital? No, lo que de verdad puede solucionar sus problemas sería una visión más general e integral de la odontología, donde oclusión estática y dinámica, estética de la sonrisa y facial, biotipo y crecimiento craneofacial se puedan integrar en un todo; lo que necesita es, en definitiva, una visión más ortodóncica de la odontología.

Otra cuestión clave, y que siempre levanta controversias entre los compañeros de claustro no ortodoncistas, es el contenido conceptual y clínico de la ortodoncia. Muchos de los tratamientos más comunes de la odontología (profilaxis, obturaciones, extracciones, blanqueamientos, endodoncias sencillas) son puntuales, focalizados en uno o dos dientes, apenas requieren de diagnóstico y su tratamiento rutinario es pura técnica (con escasa variación individual): ¡hechas unas cuantas obturaciones, hechas todas! El tratamiento de ortodoncia suele requerir una valoración más completa del paciente por la extensión del campo a estudiar, lo variado de su etiopatogenia y su capacidad para influir sobre los dientes, el hueso alveolar, el hueso basal, cartílagos y suturas de los maxilares.

"Los procedimientos diagnósticos de la ortodoncia se asemejan más a la medicina que a la odontología".

Es cierto que no es lo mismo un tratamiento de ortodoncia con alineadores para corregir una irregularidad incisiva moderada que un tratamiento de Clase III en un niño o un tratamiento difícil en un adulto periodontal con microimplantes y una biomecánica compleja. Los procedimientos diagnósticos de nuestra especialidad se asemejan más a la medicina que a la odontología; un tratamiento de ortodoncia estándar comprende el análisis fotográfico rutinario de boca, sonrisa y cara, el estudio 3D de los modelos virtuales y del CBCT, la cefalometría y los registros de la oclusión dinámica. Es normal que el alumno pueda considerar un “rollo” todos los procedimientos diagnósticos de la especialidad cuando en el común de la odontología la sofisticación diagnóstica o la necesidad de un exhaustivo diagnóstico diferencial brilla por su ausencia en un 90% de las intervenciones más rutinarias y suele estar limitado a un diente, sus vecinos o una arcada.

En todo caso, el tsunami tecnológico que ha supuesto la digitalización de nuestras clínicas y laboratorios es una ocasión de oro para hacer cambios curriculares. Los famosos modelos de estudio de ortodoncia, antes la tarjeta de visita del buen ortodoncista, han pasado a la historia como muchos de los procedimientos diagnósticos manuales (el trazado cefalométrico con lápiz y papel de acetato, el uso de reglas, escuadra y cartabón), hoy obsoletos. Las nuevas generaciones de estudiantes pertenecen a la generación digital que ha crecido con pantallas táctiles, juegos de ordenador 3D y realidad virtual y aumentada. La terapéutica debe ocuparse de los alineadores, la composición y propiedades de los polímeros, los ataches (su tipo, selección y biomecánica), así como de todos los auxiliares que acompañan a los plásticos en este tipo de tratamientos (elásticos intermaxilares, planos de mordida, microimplantes, aditamentos sobre la superficie del diente o el alineador).

Pero las nuevas tecnologías, que en parte van a desbancar a sistemas y aparatos más clásicos, no pueden hacernos perder de vista lo que realmente el alumno de pregrado debe saber y que después le será muy difícil aprender. Aquí radica uno de los grandes problemas de la enseñanza de la ortodoncia donde, a diferencia de otras ramas de la odontología, el peso de los conceptos supera al de la tecnología y las técnicas de ella derivadas. Es bueno recordar lo que es una verdad de Perogrullo o una palmaria obviedad: montar una universidad privada o un centro de formación no requiere más que un aula, sillas, un ordenador, un cañón de video, una pizarra y un profesor de ortodoncia. Mientras que los primeros insumos se adquieren rápidamente con una simple llamada a El Corte Inglés, el último elemento es mucho más crítico. La formación de profesores es ardua y requiere tiempo y paciencia, aunque usted no lo crea, dado el número de neófitos y aficionados que hoy se ven y se dedican a esto de enseñar; los buenos profesores no nacen como las setas en el bosque tras una fértil lluvia.

"Hacer que el alumno aprenda requiere conocer las armas y técnicas para que esto ocurra".

En la SEDO (Sociedad Española de Ortodoncia) de mi juventud, la época de los grandes señores de la ortodoncia (Cucho y Juan Canut, Paco Ferré, Juan Font, Eliseo Plasencia, Juan Pedro Moreno, Álvarez Carlón, Rubio, Antonio Facal, Joaquín Travesí y tantos otros), dicho con el mayor respeto y admiración, nadie se atrevía a dar un curso o una simple comunicación sin unos conocimientos y experiencia que lo respaldara; hoy las cosas ya no son así. No solo abundan los narciso-payasos y los hípster de pantalón pitillo y tobillos desnudos y depilados, sino que encima no se sabe ni con quién han empatado. Puede que incluso el conferenciante contratado por la universidad privada de turno, elevado a la categoría de profesorpor arte de magia y sin ninguna oposición de por medio, pueda comunicar bien a los alumnos los manejos y trucos de su clínica, pero no las bases conceptuales y clínicas de nuestra especialidad. Bases conceptuales que el alumno debe aprender en pregrado, en postgrado o máster posterior, so riesgo de levantar toda su filosofía y técnica clínica sobre un basamento de arenas movedizas. Es más, me atrevo a decir que estas bases conceptuales solo se aprenden en la universidad, no en cursos posteriores por muy modulares y continuados que sean. Yo no juzgo a un profesor de ortodoncia por sus casos de Facebook, por utilizar la última tecnología en escáneres, alineadores o MARPE, o haber sido reconocido como máster platinum del universo plástico por una casa comercial, sino por la profundidad de su formación en crecimiento maxilar y mandibular, etiopatogenia funcional de las maloclusiones, el conocimiento de la hipótesis de la Matriz Funcional de Melvin Moss, las ideas y trabajos de A. Petrovic , A. Björk, T. Graber, J. McNamara, B. Melsen y de tantos otros que han hecho más grande y médica a la ortodoncia. El buen profesor no es el ortodoncista que enseña sus mejores casos (muchos surgidos de la flauta de las casualidades) para quitarse sus complejos o presumir, sino el que baja al nivel del alumno para, desde aquí, hacerlo aprender. Hacer que el alumno aprenda, y conocer las armas y técnicas para que esto ocurra, va más allá de enseñar casitos y perlas clínicas; no se trata de enseñar, y mucho menos de un mostrar-presumir, sino de un hacer aprender, que diría mi admirado Martín Heidegger.

Las prácticas de los alumnos se ven facilitadas en esta época digital, por los escáneres y sus programas asociados. El alumno debe saber escanear y manejar las imágenes y archivos obtenidos con el mismo. El análisis de la oclusión 3D, la visión individual y lingual de cada arcada, es una ayuda inestimable para las prácticas de diagnóstico intraoral. El manejo del CBCT también es clave, no solo para la correcta visualización de dientes retenidos o incluidos, sino para conocer la relación de inclinación y torsión de los dientes con las bases esqueléticas y su contacto con la cortical o la situación de la sutura palatina media. La integración de modelos digitales, fotografías extraorales y CBCT nos ayudan al diseño de sonrisas y el diagnóstico integral del paciente. Hoy es posible realizar CBCT en niños con total seguridad y esto abre un nuevo horizonte docente para que el alumno entienda el crecimiento dentofacial en toda su extensión clínica.

Son varios los defectos de la enseñanza de la ortodoncia: la ausencia de evidencias científicas (en la actualidad parece haber más metaanálisis que trabajos de investigación; muchos generales y pocos soldados), menospreciar la teoría y los conceptos frente a la práctica (pecado contagiado del resto de la odontología) y la ausencia de protocolos clínicos. Todos estos defectos, consustanciales a la enseñanza de nuestra especialidad, se ven adornados por la presión que las casas comerciales y sus conferenciantes-vendedores van a ejercer sobre los alumnos y futuros profesionales. La universidad no es el santa sanctórum de la ética y la pureza (los puros, en La Habana, decía mi padre) pero, como la mujer del César, debería, al menos, aparentarlo. Más que elevar sus muros para hacerlos inexpugnables a los charlatanes y las empresas del sector, las facultades de odontología deben de crear espacios de reflexión para cambiar la mentalidad de sus alumnos. El desarrollo de una mentalidad crítica es el mejor regalo que podemos hacer a un futuro miembro de una profesión donde ésta brilla por su ausencia. Por eso, la ortodoncia basada en la evidencia, los sistemas expertos y los árboles clínicos de decisiones me parecen claves en la nueva enseñanza de la ortodoncia, porque ya decía mi admirado Bertrand Russell que los inteligentes, y preparados, viven en un mar de dudas y los idiotas están seguros de todo.

"Hoy es posible realizar CBCT en niños con total seguridad y esto abre un nuevo horizonte docente para que el alumno entienda el crecimiento dentofacial en toda su extensión clínica".

El punto más conflictivo, en que otros colegas y yo hemos pecado, es la falta de prácticas clínicas con pacientes reales, no virtuales. Los profesores de ortodoncia de cada universidad, y en especial el responsable o coordinador de la asignatura, deben de saber que su misión fundamental, amén de la enseñanza de pregrado, es poner en marcha un postgrado de calidad de acuerdo con las normas del Network of Erasmus Based European Orthodontic Programs (NEBEOP) y europeas, compatible con la futura especialidad. Sin este postgrado casi resulta imposible hacer prácticas clínicas de ortodoncia; además, el grupo de ortodoncia de esa universidad estará permanentemente cojo (eso sí, tendrá más tiempo para tomar café en el bar).

Me llama la atención que algunas universidades públicas de España, de larga tradición y prestigio en otras áreas de la odontología, limiten la enseñanza de la ortodoncia a sus clases semanales, sin haberse nunca preocupado de poner en marcha un máster o, al menos, algún tipo de formación postgraduada. No creo los rumores malintencionados de algunos sobre un acuerdo tácito de los profesores al respecto, pero no deja de llamarme la atención por la calidad, experiencia y número de sus profesores (suficientes para no solo montar un máster, sino dos). Las autoridades académicas algo tendrán que decir a los cientos de alumnos que a lo largo de los años se han tenido que ir a otras universidades a cursar los estudios que estas universidades, inexplicablemente, le niegan. La defensa bien entendida de la profesión y de la futura especialidad debería empezar por uno mismo y en la misma casa, facilitando a los alumnos una formación postgraduada de calidad; la velocidad, decían en mi pueblo, se demuestra andando.

"Las facultades de odontología deben de crear espacios de reflexión para cambiar la mentalidad de sus alumnos". 

No quiero rematar este breve artículo sin faltar a la verdad de lo que pienso: la ortodoncia excede las enseñanzas de pregrado y para un mínimo ejercicio profesional con garantías, para el paciente, se necesita una formación postgraduada reglada, intensa y dilatada. Por tanto, la pregunta del millón es qué enseñar de manera práctica al alumno de pregrado en esta nueva etapa, además del diagnóstico y plan de tratamiento ortodóncico y los aparatos clásicos (doblado de alambres, diseño y confección de Barra Palatina, Quadhelix, Arco Utilitaruio de RM Ricketts, Arco bypass de T. Mulligan).

Las novedades serán:

• Conocimiento de la cadena de flujo digital
• Utilización racional del escáner intraoral
• Preparación y manejo de los archivos digitales
• Orientación, recortado y preparación de modelos digitales
• Análisis virtual 3D de los modelos digitales
• Integración de los registros digitales (fotografía extraoral, CBCT y modelos 3D)
• Modelos de estudio/trabajo: preparación e impresión 3D
• Aparatos Funcionales Digitales: Twin-Block
• Movimiento dentario (Set-Up) 3D en los modelos virtuales
• Ataches: tipos, selección, activación y biomecánica
• Planificación básica de Alineadores (Clincheck)
• Ortodoncia preprotésica simplificada
• Alineamiento de la irregularidad anterior.

Una parte práctica muy interesante es la resolución de problemas puntuales de la clínica de odontología general con procedimientos estándar (brackets-arcos-muelles), alineadores, placas removibles estéticas y/o microimplantes. Estas prácticas las manejamos como caso-problema: mostramos un determinado problema (la típica mesialización del segundo molar inferior, y el consiguiente cierre de espacio, tras la pérdida del primer molar inferior o una mordida cruzada de un incisivo lateral superior) y su solución estandarizada utilizando la mínima cantidad de aparatos y la biomecánica más sencilla. Pero, repito, el objetivo es hacer que el alumno de pregrado acabe viendo los casos complejos a rehabilitar con una visión ortodóncica, se dedique o no a la misma.

Un tratamiento de ortodoncia adecuado puede evitar al paciente tallados extemporáneos y lo que yo llamo cacacarillas y cacacoronas. La ortodoncia, y lo digo con la máxima humildad, abre un nuevo horizonte en el diagnóstico y es nuestra misión, la de los profesores de esta disciplina, enseñar a ver al alumno con los ojos del ortodoncista que busca en la sencillez, la máxima sofisticación.

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El Dr. David Suárez Quintanilla es catedrático de Ortodoncia en la Universidad de Santiago de Compostela, España y vicepresidente de Ortodoncia de IADR. Vea sus cursos sobre Ortodoncia y Microimplantes aquí.