Planificación y Tratamiento mediante Cirugía Guiada Asistida por Ordenador

La posibilidad de realizar en una misma sesión operatoria las técnicas quirúrgicas y prostodóncicas representa -cuando se realiza un correcto diagnóstico individualizado del paciente- una alternativa implantológica porque reduce significativamente el tiempo de tratamiento y mejora de forma muy positiva su calidad de vida.

La implantología oral guiada asistida por ordenador está representando un nuevo avance en el tratamiento con implantes dentales. Esta nueva técnica de cirugía guiada que permite el tratamiento con implantes mediante un diagnóstico por la imagen 3D y consigue la inserción de los implantes con una fase quirúrgica sin colgajo ha impulsado también la carga funcional inmediata mediante la colocación de la correspondiente prótesis. De esta forma, el profesional puede establecer un plan de tratamiento interactivo y virtual que mediante la fabricación de una férula estereolitográfica facilita y optimiza la realización de la fase quirúrgica y prostodóncica en una misma sesión operatoria.

Esta técnica de implantología oral guiada se basa en el diagnóstico por imagen mediante tomografía computarizada de haz cónico (TCHC) que permite valorar las estructuras anatómicas del maxilar superior (ej. seno maxilar) y de la mandíbula (ej. nervio dentario inferior, agujeros mentonianos) desde una perspectiva tridimensional. El diagnóstico por imagen 3D configura el tratamiento con implantes dentales mediante cirugía guiada y carga inmediata. De esta forma, se obtiene una imagen real en forma y tamaño del maxilar o de la mandíbula. Además, y esto es lo más importante desde un punto de vista diagnóstico, las imágenes obtenidas pueden ser utilizadas de forma interactiva y dinámica por el implantólogo para la correcta planificación de cada caso clínico.

En este sentido, las nuevas técnicas tridimensionales de imagen permiten valorar al profesional, como demuestra el presente caso clínico, la elección de la localización espacial de los implantes en un modelo mandibular virtual en el ordenador, según las características anatómicas de la mandíbula y así establecer el protocolo quirúrgico y prostodóncico más favorable de acuerdo al diagnóstico individual del paciente (Figura 1).

La TCHC permite valorar los diferentes grados de densidad ósea, mejorando así la planificación de tratamiento, al disponer de un método de diagnóstico, no solamente de la anatomía del maxilar o de la mandíbula, sino de la calidad ósea. En este sentido, se puede relacionar el número de unidades Houndsfield (unidad de medida de la densidad de los tejidos) con la densidad del hueso en las diferentes áreas del maxilar superior e inferior para que el profesional elija previamente el tipo de fresado e instrumentación más adecuado, así como el modelo de implantes más recomendable para mejorar su estabilidad primaria (Figura 2). 

La transferencia de las imágenes obtenidas a programas informáticos está mejorando notablemente la planificación de tratamiento, asegurando una inserción controlada de los implantes mediante una cirugía guiada o asistida (Figura 3). De esta forma, se puede realizar una férula quirúrgica diseñada con las diversas guías para la inserción de los implantes en longitud y en diámetro, así como su inclinación u orientación espacial según las características de la anatomía de los maxilares, previamente obtenida por la TCHC (Figura 4). Esta guía quirúrgica permite, así mismo, la inserción de los implantes de una forma mínimamente invasiva, sin necesidad de realizar colgajo lo que simplifica el tratamiento y beneficia al paciente porque evita molestias dolorosas (Figura 5). De esta forma, el profesional dispone de una férula rígida de resina transparente que se coloca en el maxilar o en la mandíbula y es fijada con varios pins para evitar su movilidad y que presenta las diferentes perforaciones para la inserción de los implantes de acuerdo a su tamaño, número y angulación espacial.

Con respecto al grado de exactitud o precisión en relación a la imagen tridimensional previa y la posición quirúrgica conseguida de los implantes, se ha demostrado que - a pesar de pequeñas desviaciones de 1 mm- la inserción quirúrgica de implantes por cirugía guiada asistida por ordenador es más precisa significativamente que la inserción manual, y que debe considerarse el mejor método actual de inserción de implantes porque es la menos influenciada por los errores humanos en comparación con la técnica convencional o manual.

Una buena estabilidad primaria es imprescindible para realizar con éxito la carga inmediata de los implantes insertados mediante cirugía guiada. En este sentido, la densidad del hueso maxilar o mandibular representa un papel esencial para conseguir la oseointegración y determinar el éxito a largo plazo de los implantes. Un número, tamaño y posición adecuados de los implantes, así como una buena unión primaria al tejido óseo (relación densidad ósea y estabilidad del implante) permite mantener un buen nivel óseo y evitar la sobrecarga oclusal. De esta forma, la cirugía guiada consigue una mejor planificación de tratamiento, minimizando el trauma quirúrgico y optimizando el soporte funcional para la prótesis inmediata correspondiente.

Después de la cirugía, en la misma sesión operatoria, esta técnica de implantología oral guiada, puede permitir la carga funcional inmediata mediante la colocación de la correspondiente prótesis que frecuentemente es confeccionada antes de la cirugía. De esta forma, el profesional establece una planificación implantológica guiada que hace posible la realización de la fase quirúrgica y prostodóncica con un éxito elevado. Antes de la cirugía, la férula quirúrgica estereolitográfica es utilizada como cubeta de impresión de los implantes (Figura 6). En este sentido, se colocan sobre los orificios de los implantes, los correspondientes análogos de implantes, para obtener un modelo definitivo sobre el que se realiza la prótesis provisional. En este modelo obtenido antes de la cirugía, se colocan los pilares protésicos necesarios y se confecciona la prótesis correspondiente implantosoportada provisional (Figura 7). Después de un periodo de 3-6 meses, se retira la prótesis provisional y se rehabilita definitivamente al paciente.

La colocación de la prótesis provisional inmediata permite poder corregir los problemas surgidos de oclusión y estética, antes de realizar la prótesis definitiva (Figura 8). En el caso necesario, se puede modificar la prótesis provisional o tomar una nueva impresión después de la inserción guiada de los implantes y realizar una nueva prótesis fija provisional en las 24 horas siguientes. Después de este periodo de rehabilitación inmediata provisional, cuando las respuestas biológica y funcional del paciente lo recomienden se realiza la prótesis implantosoportada definitiva (Figura 9).

BIBLIOGRAFIA
Velasco E (ed.). Implantología oral guiada asistida por ordenador. Fundamentos científicos y práctica clínica. Ripano: Madrid. 2013

Este articulo fue publicado en Dental Tribune Nº5 - 2013