DT News - Spain - La detección del VIH en el consultorio dental

Stephen N. Abel, Carrigan L. Parish y Lisa R. Metsch

lun. 29 abril 2013

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Unas 34 millones de personas a nivel mundial tiene VIH/SIDA. Anualmente, 2,5 millones de personas se infectan cada año (1). En Estados Unidos, el Centro para el Control y Prevención de Enfermedades (CDC) estima que 1,14 millones de personas mayores de 13 años tiene VIH/SIDA, de las cuales 207.600 (18,1%) son conscientes de su infección (2).

Entre 40.000 y 50.000 estadounidenses se infectan cada año, cifra que se ha mantenido relativamente estable durante la última década (3). Los estudios indican que las personas que están conscientes de su estado seropositivo reducen sustancialmente los comportamientos sexuales que pueden transmitir el VIH (4).

Con objeto de facilitar la detección del VIH, atraer a más personas a centros de atención y, en última instancia, reducir la tasa de transmisiones, el CDC publicó un informe titulado "Recomendaciones revisadas para la prueba del VIH en adultos, adolescentes y mujeres embarazadas en los centros de atención de la salud". Estas recomendaciones de 2006 eliminan dos grandes obstáculos para la prueba rápida del VIH: la necesidad de consentimiento por escrito de pruebas del VIH independientes de los consentimientos médicos generales, así como la necesidad de proporcionar asesoramiento sobre prevención como parte de las pruebas (5-7). Más recientemente, el grupo denominado US Preventive Services Task Force —un panel de expertos médicos del Departamento de Salud y Servicios Humanos de EE UU—, actualizó las pruebas del VIH para todos los adolescentes y adultos de entre 15 y 65 años a la calificación A, que se otorga a los servicios con el más alto nivel de evidencia e impacto de beneficio neto (8,9). Esta clasificación es fundamental en el contexto de la Reforma de Salud en EE UU, ya que requiere que las aseguradoras cubran los servicios preventivos calificados como A (10).

Pese a las recomendaciones que indican que se hagan pruebas sistemáticas del VIH en todos los entornos de la atención de salud, la aplicación rutinaria de pruebas para la detección del VIH por los proveedores de la atención de la salud ha sido lenta. Las comunidades académicas y de investigación del SIDA consideran que el consultorio dental es un entorno prometedor para una rápida implementación de las pruebas de VIH como una nueva forma de hacer frente a este problema de salud pública. Si bien el CDC no menciona específicamente la consulta dental, muchos líderes de la profesión dental han postulado que es un entorno subutilizado para realizar pruebas y detección del VIH (11).

Teniendo en cuenta la naturaleza de la saliva y las muestras de fluido oral, la inclusión de la detección rápida y diagnóstico del VIH durante el examen dental estándar debería ser una extensión lógica de la atención rutinaria de salud oral en EE UU (11-13). En 2004, la Food and Drug Administration aprobó OraQuick, un test que en 20 minutos diagnóstica el VIH utilizando fluido oral con sensibilidad y especificidad de valores superiores al 95 por ciento y 99 por ciento, respectivamente (14,15). Se han registrado inexplicables resultados falsos positivos (i.e., especificidad inferior) reportados por el CDC en grupos en varios centros urbanos derivados de las pruebas rápidas con líquidos por vía oral; por esta razón, cada resultado positivo de la prueba rápida del VIH se considera un resultado de detección preeliminar y deben ser confirmados por pruebas de Western blot o inmunofluorescencia (16,17). Sin embargo, como la obtención del fluido oral sólo requiere un simple hisopo de la mucosa oral —a diferencia de la venopunción— es un método menos invasivo que ha demostrado altas tasas de acceptación (18-20).

Si bien la relación entre el muestreo del fluido oral y la profesión dental es obvio, no se ha determinado si la profesión dental está dispuesta a aceptar la responsabilidad adicional de realizar la prueba del VIH. Las limitaciones para ofrecer la prueba del VIH en la consulta dental incluyen la falta de capacidad para ofrecer asesoría, la falta de tiempo, la baja aceptación del paciente, la falta de formación, el reembolso financiero, cuestiones de privacidad y confidencialidad, así como cuestiones relacionadas como regulaciones estatales de la práctica dental (12, 21-23).

La interpretación maleable del papel del odontólogo en la detección de VIH ofrece la oportunidad de explorar el papel general del proveedor de la salud oral en la promoción de la detección de otras enfermedades sistémicas. La colaboración entre los proveedores de salud oral y otros miembros del equipo de atención primaria ya es evidente en la práctica clínica: diversos estudios indican que los dentistas ofrecen exámenes médicos y refiriendo a pacientes para el diagnóstico definitivo y el tratamiento de enfermedades crónicas, como la hipertensión, la diabetes y el cáncer oral (23-25). De hecho, este concepto se pone de relieve en la política pública dental del informe Healthy People 2020 del Departamento de Servicios Humanos y Salud, que incluye el objetivo de "aumentar la proporción de personas evaluadas o referidas para el control glucémico por el dentista o higienista dental" (26).

El entusiasmo por incorporar innovaciones médicas en la práctica odontológica está documentado (21,27). Un estudio cualitativo de 2012 entre profesionales de la odontología en una universidad urbana clínica dental indica que la mayoría cree que la prueba rápida oral del VIH es un área de gran promesa para el cada vez más extenso campo de la odontología y su futuro: "Hacemos detección del cáncer oral, así que ¿por qué no hacer también detección (oral) del VIH?" (28).

Con el fin de evaluar la frecuencia con la que personas de alto riesgo de VIH que no han sido sometidos a pruebas en otros contextos clínicos visitan los consultorios dentales, se realizó un análisis transversal del Sondeo Nacional de Salud de 2005 (11) en 2010. Según diversas medidas, más del 70 por ciento de los adultos con riesgo de VIH y que nunca habían sido sometidos a pruebas tenían un contacto regular con su dentista (11).

Estos hallazgos sugieren que la consulta dental puede ser un ámbito adecuado para la detección rápida del VIH en personas en situación de riesgo y/o individuos asintomáticos infectados por el VIH (11,12). La aplicación eficaz y generalizada de la detección rápida del VIH probablemente dependerá de la comprensión de la actitud, percepción y voluntad de los pacientes.

Nuevas investigaciones han revelado que los pacientes son no sólo aceptan la consulta dental para la denteción del VIH, sino que en algunos casos la prefieren a otros ámbitos médicos. En 2008 una encuesta sobre la actitud de los pacientes de la Kansas City Free Health Clinic, por ejemplo, evaluó su disposición a aceptar la prueba oral rápida del VIH como parte de sus citas dentales (29). Los resultados revelaron que entre los pacientes que respondieron, una gran mayoría (73 por ciento) dijo estar dispuesta a hacerse la prueba del VIH durante su visita al dentista.

Es más, cuando se les preguntó qué tipo de profesional, de entre una lista de profesionales de la salud, preferirían que les hiciera la prueba del VIH, la mayoría fue indiferente (62 por ciento), pero la respuesta más común fue "mi dentista" (37 por ciento).

Un estudio cualitativo de 2012 de la Universidad de Nueva York sobre la actitud de los pacientes respecto a las pruebas de VIH en el ámbito dental reveló un resultado muy similar: el 74 por ciento indicó que aceptaría la prueba del VIH como parte de su examen dental, citando algunos beneficios específicos como su conveniencia (13). Esto es crítico ya que estudios previos mencionaban la necesidad de hacer una cita adicional, la logística y la ansiedad asociada a la espera de resultados de las pruebas, y que una visita adicional a la clínica es una barrera común para la detección (19,30,31).

La disposición de dentistas y pacientes a aceptar pruebas rápidas de VIH en el ámbito dental se ha sido demostrada en estos estudios previos; sin embargo, otros factores influyen en la práctica del dentista y la aplicación real de la prueba rápida del VIH, como sus conocimientos sobre el VIH/SIDA y la política de salud pública.

El Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial, parte de los Institutos Nacionales de Salud, realizó en 2012 una encuesta nacional en una muestra representativa de 2.300 dentistas para evaluar sus conocimientos, actitudes, creencias y disposición con respecto a la posibilidad de ofrecer pruebas rápidas de VIH como rutina en el consultorios odontológico (32). La limitación de conocimientos de los dentistas respecto a las innovaciones en la tecnología de las pruebas del VIH y las actuales políticas nacionales de EE UU fue evidente desde la primera pregunta, ya que menos de un tercio (32,3 por ciento) habían oído hablar de la prueba rápida del VIH antes completar la encuesta. Sólo un 13,8 por ciento de los encuestados eran conscientes de las recomendaciones del CDC de 2006 sobre las pruebas del VIH en los centros de atención de la salud. La falta de conocimientos adecuados acerca de la prueba del VIH es un obstáculo común (64,5 por ciento), y menos de la mitad (40,3 por ciento) considera que su conocimiento clínico del VIH/SIDA es bueno o excelente.

Con el advenimiento de tecnologías de diagnóstico que son oportunas, confiables y poco complejas, los medios detectar el VIH se están convirtiendo rápidamente en la norma. Sin embargo, a pesar de que un número creciente de personas vive con el VIH/SIDA y de que no se han registrado descensos apreciables en el número de nuevas infecciones anuales, los dentistas siguen siendo reacios a incorporar a su rutina las pruebas para la detección de VIH (33-35). Es necesario implementar políticas educativas entre los profesionales de la salud oral y sus pacientes para promover e incorporar la práctica generalizada de realizar pruebas del VIH (27).

Los profesionales de la salud oral comparten un objetivo común para sus pacientes con la comunidad de atención médica primaria: la promoción de la salud y la prevención de enfermedades. Es también un cruce de caminos. Un camino seguirá haciendo hincapié y dando prioridad a los conocimientos técnicos y la otra irá más allá de los límites tradicionales y se dedicará a conseguir hacer un impacto en la salud pública11. El camino elegido puede definir el futuro inmediato de la profesión.

Sobre los autores:
El Dr. Abel es profesor asociado en el Colegio de Medicina Dental de la Universidad Nova Southeastern en Fort Lauderdale (Florida). Contacto: sabel@nova.edu.

Nota: Esta investigación fue apoyada por el Instituto Nacional de Investigación Dental y Craneofacial de Estados Unidos. El contenido es de exclusiva responsabilidad de sus autores y no representa necesariamente las opiniones oficiales de los Institutos Nacionales de Salud.

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