Hacia la universalidad: adhesivos en la clínica dental

Krejci: La eficiencia, la facilidad de uso y la baja sensibilidad a la hora de su manipulación son lo más importante. También prefiero usar solo un adhesivo universal de un componente que se adapte a todas las indicaciones.

Peumans: Para mí, el criterio más importante es la eficacia de la adhesión del sistema adhesivo in vitro e in vivo. Sigo confiando en un adhesivo de grabado y lavado de tres pasos, especialmente en caso de que sea difícil ver si la dentina ha sido expuesta en la superficie del diente preparado, como, por ejemplo, con la preparación de una carilla. Cuando veo claramente dónde se encuentran la dentina y el esmalte, uso un sistema adhesivo de autograbado de dos pasos con grabado de esmalte selectivo previo. En cualquier caso, siempre grabo el esmalte con ácido fosfórico al 35 % para aumentar la microrretención.

Hoy en día, los adhesivos universales que contienen el monómero funcional 10-MDP, utilizados en un modo de autograbado de dos pasos – aplicación del adhesivo diluido en aire, polimerización, aplicación de una resina hidrófoba o fluida – también funcionan muy bien in vitro. G2-BOND Universal es un adhesivo de este tipo. Pero, en este momento, aún no hay disponibles ensayos clínicos a largo plazo.

GC presentó su primer sistema de autograbado en frasco, G-BOND, en 2004. Su grupo de investigación fue uno de los primeros en evaluarlo en un ensayo clínico. ¿Cuánto tiempo ha durado la observación clínica de este producto?
Peumans: Hace dos años, terminamos un ensayo clínico de 14 años en el que valoramos la eficacia de adhesión de G-BOND de GC y Optibond FL de Kerr en lesiones cervicales no cariosas.¹

Según la investigación que ha realizado, ¿cuál es el rendimiento clínico?
Peumans: Tras 14 años, se llevaron a cabo las restauraciones unidas con el adhesivo de autograbado de un solo paso sin HEMA, que era G-BOND, así como las unidas con la «referencia incontestable» de grabado y lavado de tres pasos Optibond FL. Un deterioro marginal inaceptable o una decoloración marginal grave fueron la razón principal de los fallos, seguidos de la pérdida de unión.

La tasa general de éxito clínico fue del 58,9 % y del 57,9 % para G-BOND y Optibond FL, respectivamente. El rendimiento clínico general de los dos adhesivos no fue significativamente diferente. Los cambios en la salud médica de algunos pacientes y la reaparición de la abrasión, erosión o abfracción redujeron la tasa de éxito y la tasa de unión.

¿Qué importancia tiene el espesor de la capa de adhesión y por qué? Y, en relación con lo anterior, ¿qué importancia tiene la radiopacidad de un sistema de adhesión?
Frankenberger: Los adhesivos sin rellenar pueden causar problemas cuando la capa es demasiado gruesa porque parecerá una oquedad en los rayos X. Por lo tanto, prefiero adhesivos con espesores de película bajos. En ese caso, la radiopacidad no desempeña un papel importante. Puede que solo resulte interesante si la adhesión se realiza en la dentina afectada por caries, donde las capas híbridas son bastante gruesas.

Peumans: Si el adhesivo tiene un espesor de película inferior a 10 µm, que suele ser lo que ocurre con los adhesivos universales, existe un mayor riesgo de que la estabilización de la capa adhesiva sea insuficiente y que se reduzca la capacidad de la capa adhesiva para absorber la tensión impuesta por el composite restaurador superpuesto que se retrae. Además, la polimerización de una capa adhesiva muy fina no es óptima debido a la inhibición de oxígeno. Por lo tanto, la radiopacidad es importante para evitar una interpretación errónea de la reaparición de caries debajo de la restauración, y aún más cuando la restauración es evaluada por otro dentista.

Krejci: Creo que la situación óptima se encuentra en algún punto intermedio. Las propiedades físicas de un sistema adhesivo son inferiores a las de un composite restaurador de alto relleno, por lo que las capas adhesivas gruesas pueden comprometer las propiedades biomecánicas del sistema restaurador. Por lo tanto, la capa adhesiva debe ser lo más fina posible, pero lo suficientemente gruesa como para permitir la unión completa con el composite restaurador. La radiopacidad es conveniente si se coloca un sistema adhesivo en una capa más gruesa por algún motivo, o en caso de acumulación, por ejemplo, en los ángulos de la cavidad.

En la actualidad, existe una tendencia cada vez mayor a usar los adhesivos de un frasco. ¿Cuáles son las pruebas de su éxito? ¿Cuál es su concepción de un enfoque «universal»?
Peumans: Un adhesivo universal es un adhesivo de autograbado mejorado de un solo paso que se puede usar en varios modos de aplicación: modo de grabado y lavado, modo de autograbado o grabado selectivo del esmalte solo. Además, puede adherirse químicamente a varios materiales de restauración. El uso de estos adhesivos universales aumenta debido a su facilidad de uso y al hecho de que se pueden utilizar diferentes métodos de aplicación. En cuanto a la eficacia de la adhesión, funcionan bastante bien en las pruebas de fuerza de adhesión in vitro. Además, demostraron tener una adhesión muy eficaz al probarlos en ensayos clínicos de lesiones cervicales no cariosas, especialmente cuando el esmalte se grabó con ácido fosfórico.

Ceballos García: Lamentablemente, en general, la cantidad de informes clínicos disponibles sobre el rendimiento de los adhesivos sigue sin ser tan alta como nos gustaría, ya que son muy difíciles de llevar a cabo. Los adhesivos universales están disponibles en el mercado desde hace más de 10 años, pero solo hay unos pocos estudios clínicos que evalúen su rendimiento a largo plazo, sobre todo después de cinco años de servicio clínico. De acuerdo con esto, la unión de las restauraciones en lesiones cervicales no cariosas es superior al 80 % para los adhesivos analizados, e incluso más cuando los márgenes del esmalte se graban previamente con ácido fosfórico.

¿Qué opina del uso de adhesivos como primer para restauraciones indirectas?
Frankenberger: En este caso, sigo utilizando silanos o primers metálicos independientes.

Peumans: Estoy de acuerdo. Se ha demostrado claramente in vitro que la aplicación independiente del silano en la restauración indirecta, seguido de la aplicación del adhesivo, genera una fuerza de adhesión a la restauración indirecta mayor y más duradera que la aplicación de un sistema adhesivo en el que se incorpora el silano. Por lo tanto, recomendamos aplicar el silano y el adhesivo en dos pasos diferentes.

¿Cuál cree que es el siguiente paso en el ámbito de la adhesión? ¿A dónde se dirige la ciencia?
Krejci: Materiales de composite restauradores autoadhesivos.

Peumans: De hecho, hay mucha investigación en curso en este sentido. Pero en este momento, la eficacia de la adhesión de estos materiales autoadhesivos sigue demostrando que la adhesión de los sistemas adhesivos habituales combinada con un material de composite es más eficaz. Los materiales bioactivos adhesivos son otro tema en el que se está interesando la ciencia.

Frankenberger: Sinceramente, estoy muy contento de haber alcanzado por fin un buen nivel con adhesivos universales bastante rápidos. Para mí, lo más importante, además del rendimiento de la adhesión, es la baja sensibilidad a las técnicas. Y este aspecto ha mejorado mucho desde los primeros sistemas de un solo frasco.

He de decir que empezamos con los antiguos adhesivos de referencia hace 30 años, pero luego todo evolucionó en la mala dirección: se priorizó la velocidad sobre el rendimiento, lo que condujo a una sensibilidad a las técnicas inaceptablemente alta, como los enfoques de adhesión en húmedo. Por suerte, eso es agua pasada.

Hoy en día, los adhesivos universales ofrecen un buen rendimiento y una baja sensibilidad a la técnica, lo que es fantástico. Por supuesto, hay muchos artículos sobre adhesivos bioactivos, por ejemplo, sin embargo, es solo una opción y no es un requisito previo fundamental para futuros adhesivos.

Ceballos García: Sí, hoy en día tenemos sistemas adhesivos lo suficientemente buenos para realizar adhesiones directas e indirectas de forma sencilla y predecible. Los fallos clínicos son consecuencia fundamentalmente de caries secundarias o fracturas de la restauración o del diente.

Por lo tanto, debemos buscar adhesivos capaces de modificar la biopelícula, reduciendo su cariogenicidad y evitando caries secundarias o con propiedades remineralizantes. Los composites de resina autoadhesivos son, sin duda, otra posibilidad. En cualquier caso, aún queda un largo camino por recorrer.

Frankenberger: Por desgracia, el reglamento sobre dispositivos médicos de la UE pone varios obstáculos para seguir avanzando, y los ensayos clínicos son mucho más complicados y caros en comparación con los de la primera década de este siglo, por lo que no estoy convencido de que el desarrollo de nuevos adhesivos vaya a seguir con la misma velocidad que hasta ahora.