Full Metal Mouth

Dedicado a la memoria de una gran amigo, excelente persona, insigne profesor y ortodoncista, Pablo Echarri.

Entre paciente y paciente, veo que unos colegas me han enviado un artículo publicado en The New York Times titulado “The Triumphant Return of Tinsel Teeth”¹, donde se describe el nuevo auge, entre los adolescentes norteamericanos, de los brackets metálicos tradicionales de la ortodoncia clásica.

Este auge norteamericano parece tener cierto paralelismo en España, uno de los países del mundo donde más alineadores dentales se colocan, donde se empieza a notar una leve preferencia por los brackets metálicos.

 

El futuro no será solo plástico.

 

Los sectores de población interesados en los brackets son niños, algunos adolescentes y adultos que no quieren estar pendientes del ponerse y quitarse los alineadores, y aquellos que dan preferencia a la rapidez frente a la invisibilidad de los aparatos. Para tranquilidad de los ortodoncistas de verdad, que son los viejos rockeros de la Odontología, y las compañías fabricantes de brackets, parece que todo vuelve a su sitio y que el futuro no será solo plástico.

 

 

El artículo de The New York Times me lleva a hacer la siguiente reflexión, dirigida a aquellos que ejercen de manera seria y ética nuestra especialidad.

Brackets o Alineadores

Mi primer contacto con los alineadores fue en un congreso en Orlando de la American Association of Orthodontists (AAO) hace unos veinte años: un sistema realmente invisible, cómodo, diseñado e impreso por ordenador y garantizado por una compañía de estética y marketing inmejorable; quedé impactado, creía que pronto íbamos a vislumbrar la desaparición de los brackets, no había ni comparación con su aceptación por parte del paciente, especialmente el adulto.

 

Muchos sabían que los alineadores dentales apenas funcionaban, pero los utilizaban para captar pacientes.

 

Mis primeras experiencias no fueron malas, sino desastrosas, y cuando preguntaba a colegas norteamericanos cómo hacían para obtener buenos resultados, sus contestaciones me dejaban frío: sabían que apenas funcionaban, pero los utilizaban como elemento de captación de pacientes para después finalizar el tratamiento con brackets cerámicos. Entre esto, y que nadie presentaba casos realmente llamativos en los congresos, desconecté del tema durante años, hasta la liberalización de las patentes y el surgimiento de mil compañías internacionales y locales. Varias contactaron conmigo y con gran ilusión empecé a colaborar con ellas, pero nada funcionaba.

La verdadera eficiencia de los alineadores realmente empezó hace unos cinco años y se sitúa a tres niveles: una compañía líder, Invisaling, la mejor y más potente del mercado, con un software propio de altísima calidad, subprogramas propios de ataches optimizados individualizados para cada diente y cada biomecánica, y una red de formación universitaria excelente; un segundo grupo de compañías con software propio y también de calidad, y un tercer grupo basado en programas comprados a terceras empresas y de difusión más local, unas totalmente robotizadas y otras de andar más por casa.

Actualmente, en el mercado español quedan muy pocas clínicas de ortodoncia exclusiva; la mayoría se han convertido en clínicas generales o limitadas a la estética, cadenas de clínicas y franquicias que, con su potente marketing, cubren una parte importante del mercado y han enfocado la ortodoncia, por cuestiones de organización y rentabilidad, hacia los alineadores dentales. Los convenios que tienen con las grandes compañías, por volumen de casos, ofrecen un margen comercial que no tiene nada que ver con el de las sufridas clínicas privadas.

 

 

El resto de las clínicas se dividen en tres grupos: las que no hacen nada de ortodoncia, las que tienen un especialista en ortodoncia clásico que actúa con libertad terapéutica y, por último, las que centran su ortodoncia solo en los alineadores. No son pocas las que han despedido a su especialista que trabajaba por un porcentaje de beneficios pactado en otras épocas, cuando el ortodoncista era una pieza codiciada, sustituyéndolo por una joven de la generación “Z”, a sueldo fijo y reducido, que hace pasar todos sus tratamientos, su estética y su vida, por el mundo del plástico y los rellenos de ácido hialurónico.

 

Los alineadores deberían de ser un recurso terapéutico más, pero los beneficios que los rodean han desvirtuado nuestra especialidad.

 

Este cambio de profesional en muchas clínicas refleja el poco interés real por la salud del paciente frente a la rentabilidad, qué es lo que ponen por delante estos “profesionales” de ética inexistente; dentro de pocos años, cuando la ortodoncista “Z” se le marche (o mejor dicho, huya), tras dejar infinitos refinamientos sin acabar, veremos cuál es su situación.

 

Un efecto perverso

La siguiente cuestión es saber en qué ha afectado el mundo de los alineadores a la especialidad. En teoría, los alineadores, como los aparatos funcionales digitales, los microimplantes o los MARPE, deberían de ser un recurso terapéutico más que el ortodoncista seleccione en función de la maloclusión a resolver, la eficiencia del tratamiento y las preferencias del paciente.

Pero los millonarios beneficios que rodean a alineadores han desvirtuado nuestra especialidad por los siguientes motivos:

 

• El marketing directo al paciente, saltando al profesional, para que escoja los alineadores y presione al dentista/ortodoncista.

 

• Presentar los brackets como algo antiguo u obsoleto.

 

• Impartir costosos cursos de formación, que en realidad solo son cursos básicos de cómo enviar los casos y cómo conseguir las acreditaciones “solo para ortodoncistas”.

 

• La ortodoncia teledirigida, unión umbilical del planificador oculto en la distancia tras la pantalla con un ignorante dentista, que aprueba a la primera todo tipo de propuesta de tratamiento. Este avezado nuevo ortodentista delega todo el trabajo en su higienista, que toma los registros, recibe y coloca los alineadores y los ataches. El ortodentista solo tiene que saludar al paciente, mostrarle el procedimiento en el ordenador y cobrar.

 

• Gran parte de los nuevos conferenciantes de alineadores eran pésimos ortodoncistas, sin formación biomecánica, pero muy listos. Inventaron una ortodoncia paralela llena de neologismos e idioteces como el “round-tryping”. Los buenos dineros pagados a estos conferenciantes por las grandes compañías crearon un espejismo, les hicieron creer que eran buenos y que los verdaderos ortodoncistas, que no usaban alineadores, eran malos y estaban obsoletos.

 

• Los jóvenes ortodoncistas se vieron fascinados por todas estas novedades tecnológicas, el mundo virtual, la realidad aumentada, y los congresos y saraos montados alrededor de este mundillo de dinero y frivolidad, juntándose el hambre con las ganas de comer.

 

• Los nuevos líderes del plástico (que desconocen todo lo no relacionado con los alineadores), los aspirantes a especialistas y los jóvenes ortodoncistas creen que la ortodoncia empieza y acaba en el “diagnóstico” de la plataforma de turno, cuatro ideas sobre ataches, la visión 3D del clincheck, el manejo clínico de los alineadores y el desgaste interproximal, reservando los microimplantes o el MARPE para los casos más complejos.

 

• De lo anterior, los jóvenes dentistas extraen una conclusión lógica: ¿Para qué hacer una especialidad si con los alineadores lo pueden solucionar todo? ¿Qué sentido tiene si hasta los dentistas generales pueden hacer ya ortodoncia teledirigida?

 

• El círculo vicioso: la mala formación de los jóvenes se acaba por convertir, con el tiempo, en mala formación de los profesores en todo aquello que no sea el mundo de los alineadores. El tuerto enseñando a los ciegos.

 

• Las grandes compañías ven un terreno abonado en los miles de dentistas y ortodoncistas que ya solo ven a través de las únicas gafas profesionales que tienen: los alineadores. El control clínico que antes teníamos los ortodoncistas ha pasado a la compañía de alineadores.

 

• Las prebendas de las grandes compañías, y los ingentes beneficios que reparten a los directivos de las sociedades dentales.

 

Las ventajas de los alineadores son varias, además de la preferencia de los pacientes.

 

Los que hacemos clínica y vemos cientos de pacientes cada semana, tenemos claro las ventajas de los alineadores respecto a aparatos convencionales (brackets metálicos, placas activas removibles) o estéticos (brackets cerámicos, ortodoncia lingual), y su demanda por parte de los pacientes. Pero esto no supone eliminar de nuestro catálogo terapéutico aparatos clásicos cuya clave es su eficiencia: menos tiempo y mínimo gasto.

Las grandes compañías de brackets necesitan diseñar cursos diferentes que muestren las ventajas clínicas y científicas de sus productos. Pero el verdadero motivo por el que los brackets y alambres no van a desaparecer es otro.

 

 

Alineadores + Brackets

Una pista nos la da la marca de alineadores Spark, que lanzó un anuncio ofreciendo gratuitamente finalizar sus tratamientos con brackets Damon, de la misma compañía (Ormco). ¿Por qué? Pues por los miles de contratos firmados como refinamientos ilimitados por Spark y que, supongo, traen de cabeza a la compañía por su tendencia al infinito. El anuncio no tiene desperdicio y transcribo textualmente:

“Si quieres hacer la transición de Spark Advanced al kit de un caso de brackets Ormco antes de haber enviado refinamientos, solo tienes que utilizar el botón “Switch to Brackets” en el portal DTX. Ten en cuenta que si un paciente ha hecho la transición de un kit de un caso de brackets Ormco en nuestro sitio web, NO son posibles refinamientos adicionales”.

 

100 euros no alcanzan para nada en alineadores, pero esa cifra puede suponer todo un tratamiento con aparatos fijos.

 

Esto nos lleva a considerar varios puntos:

• Los ortodoncistas deben conocer los nuevos materiales de ortodoncia fija multibrackets. La combinación de los nuevos diseños de brackets (Empower) y los alambres de última generación (por ejemplo, alambres termoelásticos como el Tanzo o de fuerzas diferenciales, como el Tritanium, Gummetal) reducen el tiempo de tratamiento drásticamente. Más de un 50% respecto a hace pocos años. Cada vez más hacemos tratamientos con brackets de 6-12 meses.

 

• Movimientos Sinérgicos: son aquellos que se complementan y potencian para la corrección de la maloclusión, por ejemplo, bajar un canino superior alto y corregir al mismo tiempo la sobremordida. Los alambres termoelásticos son excelentes para hacer media y lograr movimientos simultáneos (bajar el canino y subir los incisivos al mismo tiempo). En los alineadores, los movimientos son independientes, no interdependientes. De momento, la elasticidad, memoria de forma y fuerza constante, independiente de la deflexión, es muy superior en los alambres que en los polímeros (a la espera de los plásticos con memoria térmica de forma).

 

• Cuando la biomecánica aplicada es la correcta, la amplitud de movimiento dentario cada 6 semanas, con la combinación de brackets de baja fricción y alambres termoelásticos, es infinitamente más rápida que con el mejor de alineadores.

 

• Dientes muy solapados (marcado índice de irregularidad), rotados o inclinados mesialmente se solucionan mucho más rápidamente con brackets y un alambre que con alineadores.

 

• Un alambre muy fino (0.012”) y de fuerza suficiente introducido entre incisivos apiñados y con alto índice de irregularidad es capaz de abrir espacio y alinear los dientes al unísono, cosa que no pueden hacer los alineadores (que necesitan movimientos compartimentados y “round-tryping”).

 

• Podemos tener problemas en cuanto a la colaboración con la higiene o el uso de elásticos intermaxilares, pero el aparato fijo, si es de calidad, funciona 24 horas y de forma ininterrumpida al menos de 6-8 semanas.

 

• Las posibilidades de control individual del movimiento coronal y radicular son infinitas siempre que el profesional sepa cómo hacerlo con el doblado de alambres. Aquí reside el nudo gordiano de la cuestión. Hacer ortodoncia fija multibrackets muy bien es difícil y requiere de mucho conocimiento; lo contrario ocurre con los alineadores, donde la corrección está ligada al planificador de turno. Mientras que en ortodoncia fija tenemos mil recursos, rápidos y económicos, para ajustar con precisión el movimiento dentario ortodóncico en la misma visita, en los alineadores estamos atados de pies y manos.

 

• Tratamientos limitados y erupción dentaria. En ocasiones los tratamientos se circunscriben a algunos dientes, ayudándonos la erupción y emergencia dentaria espontánea de los otros. Un tratamiento extremadamente sencillo y rentable en mi clínica es, por ejemplo, el uso de cuatro brackets en los incisivos superiores combinados con un Quadhelix y un arco utilitario de RM Ricketts; cuando el espacio entre molares e incisivos es correcto la oclusión encaja sola, sin brackets ni plásticos. Unos 100 euros no alcanzan para nada cuando hablamos de alineadores, pero esa cifra puede suponer, para mí, todo un tratamiento con aparatos fijos; calculen mi beneficio.

 

• Los tratamientos con seccionales son otra gran ventaja de la técnica de brackets, nos permite arreglar unos dientes sin tener que colocar bracket o aparato alguno en el resto.

 

• El funcionamiento de los elásticos intermaxilares con aparatos fijos multibrackets no tiene comparación con los alineadores, cuya eficiencia biomecánica ni se le acerca.

 

• El manejo del anclaje y su diversidad con brackets/alambres es diferente al de los alineadores, que reside en las unidades de anclaje (número de dientes incluidos en el plástico) y en el denominado anclaje diferencial, dependiente de la biomecánica.

 

• Determinados movimientos, como la frecuente intrusión incisiva superior, no tiene ni color, en eficiencia, entre los brackets (con un simple arco by-pass de los cuatro incisivos y molares) y los alineadores. La situación vestibular de los brackets y los vectores de fuerza ejercen un momento ideal para el movimiento combinado de intrusión-protrusión.

 

 

Recomendaciones a los fabricantes

Las siguientes son algunas recomendaciones para los fabricantes de brackets y alambres:

• Mejorar el diseño de brackets en tres aspectos: perfil bajo, sin aristas o ganchos que puedan rozar u ocasionar molestias; control individual de la fricción, unión activa y pasiva del arco al bracket y ligeras modificaciones de la ranura para la temprana inserción de arcos rectangulares y la eliminación de los efectos binding y

 

• Explicar con sencillez y ejemplos las grandes ventajas clínicas de las nuevas aleaciones. ¿Por qué pagar más por alambres costosos como el TriTanium o el Gummetal?

 

• Nuevas secuencias simplificadas de arcos/aleaciones.

 

• Enseñar en cursos cortos y muy prácticos (hands-on) el doblado sencillo de aleaciones como el Beta-Titanio para aumentar considerablemente la eficiencia (tiempo y rentabilidad) del tratamiento, en las fases de nivelación, cierre de espacios y terminación. Meter en la cabeza de los profesionales que doblar alambres es hacer más rentable el tratamiento, es disminuir drásticamente costos.

 

• Corregir algunos detalles para hacer un bonding (directo/indirecto) más preciso y sencillo de acuerdo con las variables anatómicas de los dientes (asimetría coronal del canino superior, marcada cúspide distovestibular del primer molar inferior).

 

Este artículo no está en contra del uso de alineadores, que me encantan, sino a favor de reconocer el buen resultado clínico de distintos aparatos de ortodoncia, como he expuesto muchas veces al hablar de nuestra técnica HAS (Hybrid Appliance System) by American Orthodontics.

 

"En ortodoncia, cuanto más sabes menos gastas".

 

La selección de aparatos depende de las preferencias razonadas con el paciente, nuestras explicaciones, y la mejor eficiencia terapéutica. Si puedo descruzar unos dientes con GEP (Guías Eruptivas Propioceptivas) que no son más que sencillos y económicos alineadores in-office, no utilizaré una secuencia larga de alineadores comerciales; si mi problema es una mordida abierta anterior con las arcadas alineadas, mi preferencia es la combinación de alineadores de expansión maxilar y microimplantes intraalveolares de intrusión molar, no brackets y arcos; y si el paciente presenta una maloclusión con incisivos muy solapados y caninos y premolares muy rotados e inclinados, le recomendaré un tratamiento ultrarrápido con brackets de 4-6 meses y finalizar con alineadores comerciales. Tras una primera fase de un año con disyunción rápida maxilar, un arco utilitario superior y un arco lingual, dejamos descansar al paciente un par de años y es él el que decide con qué aparatos haremos su segunda fase: alineadores in-office, comerciales o brackets.

Repito que este breve apunte está dirigido al especialista bien formado que sabe que en Ortodoncia cuanto más sabes menos gastas, y que sabe que la sencillez es la máxima sofisticación terapéutica.

Un verdadero especialista en Ortodoncia tiene su corazón herido no por los alineadores, que usa como una herramienta más de su clínica, sino por los millones de tratamientos que se están realizando en el mundo sin diagnóstico, plan de tratamiento, orden o concierto.

El resultado de ello son pacientes maltratados que acabarán teniendo un pésimo concepto de la especialidad que amamos. Una bola de nieve, convertida en alud, de sobretratamientos y desastres oclusales, periodontales y de ATM, que esperemos no se lleve a la Ortodoncia por delante.

Referencias

1. The Triumphant Return of Tinsel Teeth. The New York Times.

 

Autor

El Dr. David Suárez Quintanilla, expresidente de la European Orthodontic Society, es catedrático de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela (España).

 

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