DT News - Spain - El rol del odontólogo en la osteonecrosis maxilar provocada por anticuerpos monoclonales

Iván Herrera

vie. 24 enero 2025

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El autor explica en este artículo que el rol del odontólogo cobra especial relevancia en la detección y prevención de los graves efectos adversos causados por medicamentos para el tratamiento de enfermedades autoinmunes y algunas formas de cáncer, dado que tiene la responsabilidad educar a los pacientes sobre sus riesgos potenciales antes de que provoquen una disminución de la densidad mineral ósea del hueso que cause una osteonecrosis maxilar.

La osteonecrosis de los maxilares relacionada con medicamentos MRONJ (por sus siglas en inglés) se caracteriza por la presencia de hueso expuesto o que puede ser sondado a través de una fístula intraoral o extraoral en la región maxilofacial, que persiste durante más de 8 semanas. Esta condición se observa en pacientes que han recibido tratamiento actual o previo con terapias antirresortivas, solas o combinadas con moduladores inmunológicos, o medicamentos antiangiogénicos, y que no tienen antecedentes de radioterapia o enfermedad metastásica en las mandíbulas[1].

Existen diversos medicamentos asociados con la osteonecrosis maxilar, por lo que es imperativo que el odontólogo esté familiarizado con ellos. Lo ideal es tener estos fármacos clasificados por clase para facilitar su identificación y manejo adecuado[2].

Los anticuerpos monoclonales mAbs (por sus siglas en inglés) se utilizan en la actualidad como una estrategia terapéutica fundamental en el tratamiento de enfermedades autoinmunes y neoplasias. Estos agentes terapéuticos son altamente específicos y actúan inhibiendo o modificando el comportamiento de moléculas diana en el cuerpo, lo que permite un enfoque más dirigido de la terapia.

Los odontólogos deben realizar una evaluación exhaustiva de la salud oral del paciente antes de que inicie un tratamiento con anticuerpos monoclonales y tratar patologías orales preexistentes que pueden aumentar el riesgo de complicaciones.

El objetivo de este artículo es destacar cuáles son los anticuerpos monoclonales que se asocian con la osteonecrosis maxilar y analizar sus implicaciones clínicas.

Efectos adversos de los mAbs

Los distintos anticuerpos monoclonales, diseñados para tratar condiciones como la artritis reumatoide, la enfermedad de Crohn y ciertos tipos de cáncer, tienen varios mecanismos de acción. Estos fármacos ejercen su efecto terapéutico mediante la supresión del factor de necrosis tumoral alfa (TNF-alfa) y la inhibición de las vías de señalización que fomentan la inflamación y la proliferación celular. Además, algunos anticuerpos monoclonales tienen funciones antirresortivas. Estos mecanismos no solo contribuyen a controlar la respuesta inflamatoria, sino que también reducen el daño tisular asociado con estas enfermedades.

La eficacia de los mAbs es bien reconocida; sin embargo, presentan algunos efectos adversos como fiebre, escalofríos, debilidad, dolor de cabeza, náuseas, vómitos y diarrea. Algunos de estos fármacos están asociados a la MRONJ; dentro de este grupo, el más reportado actualmente es el Denosumab[3], mientras que otro medicamento antirresortivo que también ha sido mencionado es el Romosozumab[4].

El Denosumab actúa como un inhibidor del ligando del activador del receptor nuclear kappa-B (RANKL), lo que impide la activación de los osteoclastos y, por lo tanto, disminuye la resorción ósea; en cáncer con metástasis óseas, previene eventos esqueléticos adversos como fracturas y dolor, mejorando la calidad de vida de los pacientes.

Por su parte, el Romosozumab actúa como un anticuerpo que inhibe la esclerostina, promoviendo la formación ósea al aumentar la actividad de los osteoblastos.

Las extracciones dentales y la cirugía implantológica en pacientes tratados con anticuerpos monoclonales incrementan el riesgo de osteonecrosis maxilar debido a la cicatrización deficiente y la alteración inmunológica.

Existen otros mAbs que han sido reportados por MRONJ, dentro de los que se encuentran los siguientes: Bevacizumab[5] (antiangiogénico que actúa uniéndose al factor de crecimiento endotelial vascular VEGF), Nivolumab[6], Pembrolizumab⁵ y Ipilimumab[7] (inmunomoduladores utilizados en la terapia para varios tipos de cáncer que son inhibidores del punto de control inmunitario), Adalimumab[8] e Infliximab[9] (inhibidores del factor de necrosis tumoral alfa TNF-alfa, utilizados para tratar artritis reumatoide, psoriasis, enfermedad de Crohn, colitis ulcerosa).

La siguiente tabla enumera los anticuerpos monoclonales asociados con la osteonecrosis maxilar y la clase a la que pertenecen.

MEDICAMENTO	CLASE
Denosumab	Inhibidor de RANKL
Romosozumab	Inhibidor de la esclerotina
Bevacizumab	Inhibidor del factor de crecimiento endotelial vascular (VEGF)
Nivolumab	Inmunomodulador anti-PD-1
Pembrolizumab	Inmunomodulador anti-PD-1
Ipilimumab	Inmunomodulador anti-CTLA-4
Adalidumab	Inmunomodulador anti-TNFα
Infliximab	Inmunomodulador anti-TNFα

Osteonecrosis maxilar resultado de un tratamiento con un antiangiogénico (anticuerpo monoclonal).

Figura 3. Osteonecrosis maxilar como consecuencia de un tratamiento con un antiangiogénico (anticuerpo monoclonal).

Factores de riesgo asociados con osteonecrosis maxilar

Las intervenciones quirúrgicas orales, como extracciones dentales y la cirugía de implantes[10] en pacientes tratados con anticuerpos monoclonales incrementan el riesgo de osteonecrosis maxilar debido a la cicatrización deficiente y la alteración inmunológica. Además, los individuos con comorbilidades como diabetes mellitus, enfermedades autoinmunes o trastornos hematológicos tienen un riesgo elevado de desarrollar esta condición. Factores locales, como infecciones periapicales[11], periodontales[12] y perimplantarias[13], también pueden contribuir a la aparición de MRONJ.

Implicaciones clínicas

Evaluación previa al tratamiento: odontólogos y médicos deben realizar una evaluación exhaustiva de la salud oral antes del inicio de un tratamiento con anticuerpos monoclonales. Es vital tratar patologías orales preexistentes que pueden aumentar el riesgo de complicaciones.

Educación del paciente: es fundamental informar a los pacientes sobre la importancia de mantener una buena higiene oral y la necesidad de reportar cualquier síntoma inusual.

Conclusión

La relación entre diversos anticuerpos monoclonales y la osteonecrosis maxilar es un área de estudio emergente que requiere una atención continua. La primera medida se basa en implementar un enfoque preventivo en la atención al paciente. La educación y el manejo multidisciplinar son fundamentales para minimizar los riesgos asociados.

En este contexto, el rol del odontólogo en la farmacovigilancia cobra especial relevancia, dado que tiene la responsabilidad de identificar efectos adversos y educar a los pacientes sobre los riesgos potenciales de estos fármacos. Esta labor es vital para garantizar un uso seguro y eficaz de los tratamientos odontológicos, contribuyendo así a la optimización de la salud oral en los pacientes que reciben este tipo de tratamientos.

AUTOR

El Dr. Iván Herrera Ustariz es Periodoncista con práctica en Barranquilla (Colombia), Especialista en Farmacia Clínica por la Universidad del Atlántico y en Farmacovigilancia por la Universidad de Sevilla y Máster en Infectología del Instituto TECH (España).

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El Dr. Iván Herrera impartirá una conferencia titulada "Teleodontología en la era digital",

en el Summit de Odontología Digital, Estética y Robótica

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Bibliografía

[1] Ruggiero SL, et al. American Association of Oral and Maxillofacial Surgeons’ position paper on medication-related osteonecrosis of the jaws-2022 update. J. Oral Maxillofac. Surg. 2022;80:920-943.

[2] Hernández M, Arboleda M, Herrera I. Estrategias para prevenir la osteonecrosis maxilar inducida por medicamentos. Dental Tribune Latin America 2024;21(6):10-11. [CrossRef]

[3] Aljohani S, Gaudin R, Weiser J, Troeltzsch M, Ehrenfeld M, Kaeppler G, Smeets R, SOtto S. Osteonecrosis of the jaw in patients treated with Denosumab: a multicenter case series. J. Cranio-Maxillofacial Surg. 2018 (46):1515-1525.

[4] Peng J, Wang H, Liu Z, Xu Z-L, Wang M-X, Chen Q-M, Wu M-L, Ren X-L, Liang Q-H, Liu F-P, Ban B. Real-world study of antiresorptive-related osteonecrosis of jaw based on the US food and drug administration adverse event reporting system database. Front. Pharmacol. 2022;13:1017391.

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[7] Owosho AA, Scordo M, Yom SK, Randazzo J, Chapman PB, Huryn JM, Estilo CL. Osteonecrosis of the jaw a new complication related to Ipilimumab. Oral Oncol. 2015;51(12):e100-1.

[8] Preidl RHM, Ebker T, Raithel M, Wehrhan F, Neukam FW, Stockmann P. Osteonecrosis of the jaw in a Crohn’s disease patient following a course of bisphosphonate and Adalimumab therapy: a case report. BMC Gastroenterology, vol. 14, no. 1, p. 6, 2014.

[9] G. Favia, A. Tempesta, L. Limongelli et al. A case of osteonecrosis of the jaw in a patient with Crohn’s disease treated with Infliximab. American Journal of Case Reports, vol. 18, pp. 1351-1356, 2017.

[10] Granate-Marques A, Polis-Yanes C, Seminario-Amez M, Jané-Salas E, López-López J. Medication-related osteonecrosis of the jaw associated with implant and regenerative treatments: Systematic review. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2019 Mar 1;24(2):e195-e203.

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[12] Otto S, Pautke C, Jurado OM, Nehrbass D,Stoddart MJ, Ehrenfeld M, Zeiter S. Further development of the MRONJ minipig large animal model. J. Craniomaxillofac. Surg. 2017;45:1503-1514.

[13] Troeltzsch M, Cagna D, Stahler P, Probst F, Kaeppler G, Troeltzsch M, Ehrenfeld M, Otto S. Clinical features of peri-implant medication-related osteonecrosis of the jaw: Is there an association to peri-implantitis? J. Craniomaxillofac. Surg. 2016;44:1945-1951.