¿Extracción o Expansión en Ortodoncia? (5)

David Suárez Quintanilla, Pedro Suárez Suquía

vie. 10 junio 2022

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El dilema actual entre extracción y expansión dental en el tratamiento de la maloclusión se centra en una elección difícil para el ortodoncista. Por una parte, los pacientes no quieren exodoncias, y, por la otra, la expansión dental puede producir efectos indeseados de difícil solución, como recesión, reabsorción y recidiva. Los autores de este artículo explican los argumentos a favor y en contra de la extracción y la expansión, y analizan la veracidad clínica de las técnicas “milagrosas” que prometen eliminar las extracciones de la terapéutica ortodóncica.

Quinto de una serie de cinco artículos

No soy de los que tira la piedra y esconde la mano, y por ello quiero mostrar el efecto de la expansión en pacientes, tratados por mí, con biotipos faciales desfavorables (ver los casos clínicos de las figuras 12 a 17); cada uno que lleve su propia cruz, decía Cristo.

Figura 13. A pesar de un buen resultado estético a largo plazo (6 años después del tratamiento), podemos ver las recesiones que han ido en aumento tras finalizar el mismo.

Figura 14. Evolución de las recesiones tras el tratamiento. ¿Qué hubiera pasado si hubiera cedido a la presión de su madre y hubiera hecho expansión indiscriminada en lugar de exodoncias terapéuticas?

Figura 15. Paciente con marcado apiñamiento tratada por nosotros con técnica SWLF con expansión y sin extracciones.

Figura 16. Aparentemente los resultados parecen de lo más satisfactorio incluyendo la posición e inclinación incisiva en la teleradiografía.

Figura 17. La paciente anterior 5 años después del tratamiento con marcadas recesiones. Evidentemente, me arrepiento de no haber realizado extracciones terapéuticas (a las que se negó la madre) y no realizo un CBCT para no deprimirme más (por aquello de que la ignorancia es salud).

¿Cuál es la situación actual?

No hay duda de que los progresos tecnológicos, un nuevo concepto de la estética facial y la propia evolución de la sociedad han disminuido el número de exodoncias terapéuticas. Hemos de tener en cuenta los siguientes elementos:

• Nuevas aleaciones: la pseudo o superelasticidad ha supuesto un cambio radical en la génesis de fuerzas ortodóncicas. A la memoria de forma y elasticidad de las aleaciones de níquel-titanio clásicas, hay que añadir la no linealidad o proporcionalidad entre la flexión del alambre y la fuerza generada, lo que nos permite que grandes deflexiones del arco no generen fuerzas demasiado intensas en el periodonto, eliminando el riesgo de hialinización/necrosis. La termoelasticidad y la reversibilidad de fase (austenítica ßà martensítica) también ayuda a generar fuerzas más fisiológicas que aumentan la eficiencia de nuestro aparato. No tengo ninguna duda de que las actuales y las nuevas aleaciones (Gummetal) representan un paso gigante en la biomecánica y ayudan a una mayor neoformación del hueso alveolar a la par con el movimiento de los dientes. En esta línea, creo que la fuerza de baja intensidad, intermitente e interrumpida, de los alineadores también va a contribuir a la génesis de una mayor cantidad de hueso alveolar²³. La neoformación ósea, en definitiva, está unida a vascularización y reabsorción directa o frontal, y se sitúa en el extremo opuesto de las fuerzas intensas y constantes que obligan a un largo viaje a osteoclastos y osteoblastos (reabsorción indirecta o a distancia).
• Los tratamientos tempranos son otro de los factores determinantes en la caída del número de extracciones terapéuticas; tanto la expansión maxilar esquelética (RME) como la expansión dental precoz y/o el mantenimiento del espacio “E” o de deriva (mediante arcos linguales, lip-bumpers o arcos utilitarios) garantizan un espacio, un continente, adecuado para todo el contenido que va a traer la erupción de los dientes permanentes.
• Soy un enamorado del stripping o desgaste interproximal y reconozco que me paso el día con la turbina, el contraángulo o la pieza de mano remodelando dientes (no solo interproximalmente). El stripping sirve para reducir el volumen dental, mejorar la estética y estabilidad de los puntos de contacto y facilitar (caso de los alineadores) el MDO eliminando los conflictos de contacto. En dientes de morfología muy triangular suelo exceder el milímetro por diente (0,6 mm en los incisivos inferiores) y mi preocupación real solo es el colapso de la papila. Recomiendo durante el tratamiento pasta dental Duraphat 5000 y también aplicamos regularmente barniz de la misma marca y Recaldent. Mi sistema preferido es el mecánico, con limas de grosor creciente, y también el disco de diamante perforado. El orthostripping es la alternativa más ecológica a la expansión indiscriminada cuando el paciente se niega a hacerse extracciones. Cambiar un punto de contacto de apenas 0,5 mm por una superficie de contacto de 3 o más milímetros es una garantía de estabilidad, como es el contacto de las piedras que conforman los arcos de medio punto de nuestra Catedral de Compostela, que permanecen inalterables tras más de mil años¹⁹.
• El uso de Microimplantes ya no es una opción terapéutica más, sino que se ha hecho imprescindible, en especial en los pacientes adultos, posibilitando una biomecánica y unos movimientos dentarios impensables hace pocos años. Los microimplantes y los sistemas de distalamiento molar sin apenas cooperación (Distalador-Motion de L Carriere, Péndulo de Hilgers, Distalador de Wilson) también son responsables de esta drástica caída en el número/necesidad de exodoncias terapéuticas, al recuperar el espacio perdido por la mesialización y rotación molar.
• El fenómeno del RAP (Regionally Accelerated Phenomenon) que últimamente aplicamos de manera muy sencilla y segura en la clínica, solo a base de microperforaciones con una fresa de tungsteno montada en turbina, incrementa la velocidad del movimiento dentario con brackets, alineadores o MARPE y nos permiten olvidar las cruentas y farragosas corticotomías que hacíamos hace años siguiendo los protocolos de los hermanos Wilcko. El RAP actúa como un imán celular, produce una osteopenia transitoria funcional seguida de una aceleración del turnover celular, disminuyendo la densidad ósea. Está regulada por el sistema RANK-RANKL/OPG que favorece un potente efecto llamada a los osteoclastos en la dirección del MDO. La microcirugía, con fresas o bisturí piezoeléctrico, incrementan tanto la cantidad de hueso neoformado alrededor de la raíz como los límites del propio movimiento dentario ortodóncico, lo que va en detrimento, especialmente en adultos, de la necesidad de realizar extracciones. Se han desarrollado varios instrumentos y protocolos para reducir la agresividad de las antiguas corticotomías y centrarse en el fenómeno del RAP. Nosotros realizamos las MOP (micro-osteoperforations) con una fresa o con el Propel de la Universidad de New York-Harvard. Para el efecto llamada a los osteoclastos, efecto catabólico, el tope al Propel lo ponemos en 5-7 mm y para el efecto anabólico, para los osteoblastos, es suficiente perforaciones más superficiales (1 mm), siempre en encía insertada y 1 mm apical a la unión mucogingival. El número de perforaciones y el tiempo entre las mismas depende de cada caso (múltiples y frecuentes cuando, por ejemplo, queremos dar torsión negativa a la raíz de un canino que estamos trayendo desde el paladar). Si bien no hay un consenso sobre la efectividad de las distintas técnicas para acelerar el movimiento dentario ortodóncico, el uso directo de la fresa o el Propel sin colgajo es el método, en mi opinión, más eficiente, por su sencillez, rapidez, seguridad y rentabilidad^19,24.
• La sociedad actual es la que determina patrones estéticos y hábitos de consumo; es este nuevo inconsciente colectivo resultado de la interconexión simultánea de millones de individuos la que decide cuál debe ser nuestro papel, en esta nueva sociedad multimedia y virtual. El patrón estético imperante en nuestra área clínica resulta transculturalmente estándar, el cliente, antes paciente, busca una estética, una cosmética, de dientes inmaculadamente blancos, grandes y perfectamente alineados en una sonrisa enmarcada por labios amplios, gruesos y carnosos. Hay una fusión étnica transversal, de límites difusos, cuyo resultado es una estética facial ponderada entre el caucásico, el africano y el oriental, buscando las mejores características de cada uno, pero teniendo un común denominador en una sonrisa que huye de dientes pequeños, amarillos y apiñados y de unos labios finos y retrusivos con escasa o exagerada (sonrisa gingival) exposición dental. Lo que en otros artículos he denominado el gusto actual por la biprotrusión, permite (desde el punto de vista cefalométrico) mayor libertad en la inclinación labial de los dientes (tanto respecto al Plano Mandibular como al límite anterior de la dentición representado por la línea A-Pg)^25-27.

A pesar de todo lo expuesto anteriormente, aún continuamos con ciertas dudas sobre las indicaciones de las exodoncias terapéuticas. Hay que recordar que las decisiones clínicas se han de tomar de acuerdo a tres factores:

• La formación, capacitación y experiencia del profesional. Los tratamientos con exodoncias son biomecánicamente más complejos, en especial cuando necesitan movimientos de translación o en masa para el cierre de espacios o la retrusión incisiva. Distalar ordenadamente los caninos y/o distribuir sabiamente los espacios de extracción no es tarea fácil.
• Las evidencias científicas disponibles. Como en otras áreas de la ortodoncia, la evidencia más clara al respecto es que no hay evidencias y las que hay contravienen las basadas en la experiencia de reconocidos clínicos o el puro marketing: desde el anclaje cortical de la técnica Bioprogresiva a los -6º de torsión de los incisivos inferiores de la técnica MBT o las mil virtudes mágicas de los brackets de autocierre.
• Las necesidades/deseos del paciente. Este es un punto conflictivo donde debemos de analizar cuánto tiene de paciente y cuánto de cliente la persona que tenemos sentada en nuestro sillón. No es lo mismo, de cara al plan de tratamiento, un requerimiento médico (dolor/disfunción de ATM producida por una maloclusión) que un requerimiento cosmético. No hay paciente que quiera hacerse extracciones y de nosotros va a depender explicarle las desventajas y riesgos de no hacerse extracciones en caso de ser necesarias.

Hoy en día, el CBCT y su baja radiación es la exploración radiográfica de elección en ortodoncia por la ingente, y veraz, información que nos sirve frente a otras técnicas más clásicas 2D. El CBCT tiene un papel crucial en la determinación de extracciones al permitirnos comprobar en sus innumerables cortes la posición de las raíces respecto a las corticales vestibulares/linguales. Toda expansión dental que no se acompañe de neoformación ósea vestibular es un movimiento dentario peligroso, y más en aquellos pacientes de biotipo periodontal (tomada esta descripción sensu lato) desfavorable. No debemos buscar en el aparato utilizado solo la capacidad de expansionar, sino también la de controlar la raíz (el torque que la mantenga en la zona medular intermedia). Raíz y cortical es un matrimonio mal avenido que acaban perjudicándose mutuamente en forma de reabsorción radicular externa la primera y de osteólisis y dehiscencia la segunda. En un interesante trabajo, Seok Yoon Hong²⁸ nos aconseja estudiar muy bien radiográficamente, y antes del tratamiento, el grosor y estructura del hueso alveolar, confirmando trabajos previos²⁹ que destacan la necesidad de analizar tridimensionalmente (CBCT) en los adultos mayores de 30 años el hueso alveolar en busca de áreas de reabsorción o dehiscencia. El grosor del hueso alveolar en la zona incisal puede ser un factor limitante del MDO, en especial cuando se requieren movimientos de biomecánica comprometida (traslación, movimiento de torsión radicular negativa, intrusión y retrusión en masa). Las extracciones, en muchos de estos casos, evitan la excesiva expansión y el dañino contacto de las raíces con las corticales.

En todo caso, las cifras de fenestraciones y dehiscencias dadas por la mayoría de autores tras el tratamiento de ortodoncia en adultos son preocupantes³⁰ y nos deben llamar a la prudencia cuando se trata de expansionar las raíces como alternativa a las extracciones. Puede que la corticotomía y técnicas afines como la microperforación (fenómeno del RAP) ayuden a disminuir las dehiscencias óseas, especialmente a nivel de los incisivos inferiores en los casos de camuflaje dentoalveolar de las Clases III³¹. No está claro, en cambio, el paralelismo entre estos defectos óseos y la reabsorción radicular externa en ortodoncia³².

El CBCT no solo nos da información detallada de dientes y estructuras óseas, sino que nos ayuda a predecir los potenciales peligros del movimiento dentario que planificamos en nuestro tratamiento. No hagamos expansión dental cuando el paciente lo que necesita es expansión esquelética, y menos intentemos compensar la segunda con la primera. La proinclinación del incisivo inferior se ha relativizado en la ortodoncia actual, y es un profundo error. Es cierto que la estética y la práctica habitual de colocar una retención permanente inferior han restado rigidez a la relación entre la inclinación del incisivo inferior y el plano mandibular de Tweed, pero debemos evitar su excesiva proinclinación en respuesta al apiñamiento, la nivelación de la Curva de Spee o el uso de elásticos intermaxilares de Clase II. Un incisivo inferior excesivamente proinclinado es un freno a la corrección esquelética de la Clase II de origen mandibular.

Es difícil no sucumbir a los cantos de sirena de las técnicas “mágicas” o los anhelos, cuando no imposiciones, de los pacientes. Yo soy consciente que hacer extracciones —las justas, las adecuadas, las indicadas—, no solo no es nada popular sino que es un motivo por el que los pacientes buscan otra clínica donde le ofrezcan el tratamiento sin exodoncias. Hemos de explicar muy bien al paciente lo que supone forzar la posición de las raíces dentarias para la salud futura de su boca: que nosotros no queremos quitar dientes, que hacerlo nos complica el tratamiento, lo hace más engorroso y difícil, pero que tenemos una responsabilidad médica sobre la estabilidad y salud del soporte dentario a largo plazo. Recurramos al CBCT para explicar todo esto; él es, en definitiva, el fiscal que pone en evidencia los desastrosos resultados, a medio y largo plazo, de la expansión indiscriminada con aparatos que se dicen “mágicos”. Desgraciadamente, como en el cuento de Cenicienta, la magia desaparece a media noche, o después del alineamiento inicial, y la maravillosa carroza principesca se convierte, tras realizar un CBCT, en una calabaza tirada por ratones.

Autores

1. El Dr. David Suárez Quintanilla, autor de libros como "Ortodoncia. Eficiencia Clínica y Evidencia Científica” y “Pienso, luego resisto”, es catedrático de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela, España.
2. Pedro Suárez Suquía es alumno de Odontología en la Universidad de Santiago de Compostela.

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Bibliografía

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