DT News - Spain - ¿Extracción o Expansión en Ortodoncia? (3)

David Suárez Quintanilla, Pedro Suárez Suquía

mié. 8 junio 2022

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El dilema actual entre extracción y expansión dental en el tratamiento de la maloclusión se centra en una elección difícil para el ortodoncista. Por una parte, los pacientes no quieren exodoncias, y, por la otra, la expansión dental puede producir efectos indeseados de difícil solución, como recesión, reabsorción y recidiva. Los autores de este artículo explican los argumentos a favor y en contra de la extracción y la expansión, y analizan la veracidad clínica de las técnicas “milagrosas” que prometen eliminar las extracciones de la terapéutica ortodóncica.

Tercero de una serie de cinco artículos

Un poco de historia nos ayudará a focalizar el tema y ponerlo en contexto. Un magnífico gráfico original de Peck², ligeramente modificado por un servidor, nos sirve de guión e hilo conductor sobre la evolución histórica de las extracciones, que hoy han caído en picado por razones que después analizaré (Figura 9). El ideal estético facial de Edward H. Angle se movía entre el paradigma estético del Apolo de Belvedere o Apolo Pitio del Vaticano y las perfectas oclusiones que había analizado en cráneos de indios norteamericanos. Los primeros aparatos ortodóncicamente efectivos de la época de Angle (desde el Arco “E”, el Arco Cinta, el de Pin y Tubo y el Arco de Canto) dejaron claro la sorprende capacidad osteogénica de los dientes, ese maravilloso maridaje entre el movimiento dentario ortodóncico y la neoformación de hueso alveolar. Por ello, no es de extrañar que los primeros ortodoncistas “proto-científicos”, como el propio Angle o Frederic Noyes al ver los resultados de los primeros aparatos, aún muy rudimentarios, abogaran, con lógica cartesiana por seguir la línea de desarrollar “aparatos crecedores de hueso”, en palabras del propio Angle, en lugar de propugnar las extracciones. Si uno ama la Ortodoncia puede deleitarse con los trabajos de Noyes, uno de los primeros dentistas-histólogos en documentar el crecimiento óseo en respuesta al MDO. Para dar consistencia científica a este hecho clínicamente constatable, recurren a una mezcla de hipótesis funcionales (la función crea el órgano, y cuando el músculo y el hueso luchan, siempre gana el primero), filosóficas (la perfectibilidad humana de Rousseau) e incluso teológicas (“That the Creator intended we should have the full number of teeth, and that we as orthodontists, can succeed best only by preserving the full complement of 32 teeth”). Es más, frente a la aparición de las primeras recidivas tras la sobreexpansión, Angle aboga por mantener sus ideas, no acepta el fracaso de su teoría, y promueve el desarrollo de aparatos que también sean efectivos para expansionar las raíces (de aquí el origen real del Arco de Canto), rechazando que los dientes no puedan tener una correcta cabida y encaje en la mayoría de los pacientes¹⁹.

Cambio de paradigma

Angle era médico y la medicina finisecular estaba inmersa en la relación entre la forma y la función, en una arraigada tradición que partiendo de Jean-Baptiste Lamarck llega a Rudolf Virchow, Julius Wolff (y su ley de desarrollo óseo) y Wilhelm Roux. Angle, verdadero padre del concepto de oclusión natural funcional, asimila las ideas de Wolff y Roux, y las aplica a la relación entre la masticación y el desarrollo del hueso alveolar y de soporte. Por tanto, no es de extrañar que viera las extracciones dentarias, incluso en casos con marcado apiñamiento, como una aberración. Para él era necesario conseguir una buena oclusión, un buen engranaje dental, una correcta función al objeto de favorecer el desarrollo óseo. Si bien la teoría parece lógica e incluso elegante, como dirían los matemáticos, la aplicación clínica de sus aparatos se da de bruces con la realidad y es uno de sus más aventajados discípulos, el meticuloso e incansable trabajador, paradigma del ortodoncista ideal, Charles Tweed quien da un baño de realidad a las ideas de su maestro y decide, con paciencia franciscana, retratar los casos de Angle con el último aparato creado por el maestro, el Arco de Canto, pero haciendo extracciones, en la mayoría de casos, de cuatro premolares.

Es de todos conocido como el doctor Tweed se presenta en la reunión de la Asociación Americana de Ortodoncistas en Chicago con todos los meticulosos registros de los pacientes tratados con esta combinación de extracciones y Arco de Canto y asombra a propios y extraños, empezando por Robert Strang. A partir de este momento, el paradigma funcionalista y expansionista de Angle es sustituido por el mecanicista, pero más pragmático, de Tweed. Y, paradójicamente, el aparato creado por el maestro para evitar las extracciones, capaz de controlar tridimensionalmente el torque radicular, se ve como extraordinariamente útil para tratar casos con extracciones y controlar el paralelismo final de las raíces en el cierre de espacios y la torsión final. Como muy bien apunta Thomas Kühn en su conocida obra “Estructura de las Revoluciones Científicas”, la ciencia evoluciona por revoluciones, por cambios abruptos de paradigmas, pero suelen quedar los avances tecnológicos, como en este caso, para el desarrollo de paradigmas ascendentes opuestos al paradigma anterior^20-21.

Admiro a Charles Tweed en toda su dimensión profesional y humana, pero hemos de reconocer que la dilatación en el tiempo de su técnica (incluyendo el encorsetado diagnóstico cefalométrico) y su farragosa biomecánica (como la preparación de anclaje con las famosas dobleces de inclinación distal) han supuesto un marcado lastre para la historia de la Ortodoncia (y sé que lo que estoy diciendo no es políticamente correcto, pero así lo creo). Es cierto que en las primeras épocas la única posibilidad de mover dientes eran los toscos alambres de acero inoxidable y los primeros elásticos intermaxilares, que todos los brackets necesitaban ser soldados meticulosamente a las bandas y que la sociedad del momento gustaba de perfiles rectos, alejados del gusto actual por la biprotrusión impuesta por las mezclas étnicas en los medios de comunicación. La influencia del Arcocantismo y las técnicas fijas derivadas de Tweed, así como la difusión de la Técnica de Raymond Begg en Australia y países de la Commonwealth, abrieron una profunda brecha en la manera de entender la ortodoncia, y la necesidad de hacer extracciones respecto a las Escuelas Funcionalistas Europeas.

“No es lo mismo para hacer el plan de tratamiento, un requerimiento médico (dolor/disfunción de ATM) de un paciente, que un requerimiento cosmético de un cliente”.

El denominado por la historia de nuestra especialidad como el Gran Sacrificio de los Premolares (con cifras según William Proffit de hasta un 80% de extracciones, Figura 9) necesitaba de una justificación científica a la que ayudó Begg y la antropología con la idea de que la evolución, o mejor involución, de los maxilares era mucho más rápida que la de los dientes y que la variable carga genética de unos y otros hacía que los actuales sapiens sapiens, más evolucionados, tuvieran un problema de continente y contenido. No se trataba de estimular funcionalmente la formación de hueso, sino de eliminar los dientes grandes que no tenían cabida.

No debemos de olvidar a uno de los primeros ortodoncistas de práctica exclusiva en la historia, Axel F. Lundström, de Estocolmo, que se pasó varios años observando la práctica clínica de Angle en Saint Louis para acabar, tras su regreso a Europa, apuntando en su tesis doctoral de 1923 la asociación entre las maloclusiones y el desarrollo de la base apical, en definitiva, la necesidad de hacer extracciones frente a la recidiva de la expansión indiscriminada². Las técnicas, así, adecuaron su prescripción (mayor tip-back e inclinación molar distal durante la pérdida de anclaje) y biomecánica (arcos de acero gruesos con cuatro resortes preformados en forma de ojo de cerradura) a la necesidad de hacer extracciones en una mayoría de pacientes. Paradójicamente, las Escuelas Funcionalistas, tan alejadas en su modo de mover dientes a los aparatos de Angle, tomaron de él sus ideas funcionalistas (tanto de la estimulación del hueso, como de la importancia de la correcta respiración nasal, el concepto de distooclusión o el de salto de mordida). Dada la necesidad de realizar extracciones en un alto porcentaje de pacientes, y la escasez de ortodoncistas competentes en el mundo, aparecen pseudotécnicas que intentan poner parches a la situación realizando extracciones seriadas que facilitaran el posterior tratamiento con las técnicas fijas.

Ver la cuarta parte de este artículo la próxima semana.

Autores

El Dr. David Suárez Quintanilla, autor de libros como "Ortodoncia. Eficiencia Clínica y Evidencia Científica” y “Pienso, luego resisto”, es catedrático de Ortodoncia de la Universidad de Santiago de Compostela, España.
Pedro Suárez Suquía es alumno de Odontología en la Universidad de Santiago de Compostela.

Ver el artículo completo próximamente en la Edición Digital.

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